Search

의학자료실

게시글 검색
진단명, 증상기록이 부실해서 문제가 된 사례
(주)클레임손해사정 조회수:1231 112.160.125.44
2020-01-21 18:54:19
정신 및 행동장애의 배상의학
진단명, 증상기록이 부실해서 문제가 된 사례

25세의 여성, 회사 사무원. 교통사고로 뇌진탕을 수상한 24개월 후 다음과 같은 장해진단서를 받아 보험회사에 제출하였다. 그 장해진단서를 요약하면 다음과 같다.

[진단명] : 1) 뇌진탕 2) 외상후 증후군
[현 병력] : ○○○○년 ○○월 ○○일 교통사고로 뇌진탕을 수상하고 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지 3개월간 입원치료를 받았으며 퇴원 후에도 두통, 현훈 ,불면증, 불안, 우울의 증상이 있어 현재까지 통원치료중임.
[주관적 증상] : 불안하고 우울하며 기억력이 떨어졌다고 호소함.
[객관적 증상] : 두통, 현훈, 기억장애, 불면증, 불안, 우울이 교통사고 후에 발생하여 근무를 하지 못하고 있음. 상기 증상이 진찰과 각종 검사로 확인됨.
[검사소견] : 뇌 MRI, SPECT 이상 없음.
[심리검사 소견] : 전체 지능지수 98(언어성 103, 동작성 94), 장단기 기억력 저하, 주의집중력의 저하, 중요한 것과 중요하지 않은 것에 대한구별능력 상실 등 인지기능의 저하가 있고 정서적으로는 불안, 긴장, 우울, 흥미의 상실, 대인관계의 회피,
현실도피의 경향 등이 있어 현실생활에 적응이 힘들 것으로 판단됨.
[기왕증 유무] : 없음.
[사고와의 인과관계] : 병력상 인정됨.
[향후 치료] : 상기한 증상 완화를 위해 향후 2년의 치료가 요함.
[노동능력 상실율] : 맥브라이드 장해평가표 두부, 뇌, 척수 Ⅶ-B-2-c에 적용 22% 영구한 노동능력 상실이 예상됨
[개호인의 필요성] : 없음.
[여명단축] : 없음.

이 장해진단서를 받은 보험회사에서는 다음과 같은 의료심사를 의뢰해 왔고 이에 대한 회신을 다음과 같이 하였다.

▶ 질 의 1: 제반 자료상 나타나는 신경정신과적인 증상과 정확한 진단명
▶ 의 견
1) 최초 진료한 병원의 진단서에 '뇌진탕'이라는 진단명이 있으며 응급실 기록에도 의식의 혼탁이 있음이 확인되었다. 그러나 두부와 뇌MRI, SPECT, CT, 두부 단순엑스선 촬영에서 뇌의 형태학적 손상은 없었음이 확인된다.
2) 심리평가 보고서를 보면 현재 확인된 증상들은 다음과 같다.
가) 가벼운 인지기능의 손상이 확인된다. 즉 전체지능 98(언어성 103, 동작성 94)로서 원래의 지능보다 20점 정도 저하되어 있으며 단기기억의 손상, 주의집중력 저하, 중요한 것과 중요하지 않은 것을 구별하는 능력, 시각-운동 협응능력 등이 경도로 저하되어 있으나 학습했던 지식을 활용하는 데는 평균수준을 유지하고 있다.
나) 정서면에서는 긴장과 불안, 그리고 좌절감, 의욕저하가 중등도로 보이며 충동조절 능력도 저하된 것으로 평가된다. 주로 사고와 관련하여 인지기능이 저하된 것에 대한 걱정과 불안이 그 원인을 이루고 있다. 원래의 성격은 활달했던 것으로 평가되는데 이런 원래의 성격이 교통사고를 계기로 변화된 것으로 평가된다.
다) 현재 인지기능은 거의 고착되어 있는 것 같으나 정서적인 문제는 치료적인 도움이 필요할 것으로 본다.
3) 이 환자의 진단명은 인지기능 저하와 정서장애를 위주로 나타내는 경도의 기절성 정신장애라 평가된다.
▶ 질 의 2 : 상기 증상과 진단명이 사고와 인과관계가 있는지, 있다면 그 관여도는 몇%로 평가되는가?
▶ 의 견
1) 사고와 인과관계를 부인할 근거가 없다. 그 이유는 뇌진탕의 수상을 입은 것이 확인되며 그 이전에는 인지기능의 장애나 정서적인 증상이 없었음이 확인되며 정서적인 증상이 교통사고를 계기로 발생한 인지기능 저하와 관련하여 미래의 생활을 걱정하는 것에 기인한다고 보기 때문이다.
2) 사고의 관여도는 별도의 다른 증거가 확인되지 않는 한 100%로 평가된다.
▶ 질 의 3 : 향후 치료로 회복될 수 있는지, 향후 치료가 필요하다면 그 기간 및 치료 내역
▶ 의 견
1) 수상 후 24개월이 경과했고 인지기능에 대해서는 증상이 거의 고착되었다고 보는 까닭에 치료로 호전을 기대하기는 힘들다. 그러나 정서적인 증상에 대해서는 향후 6개월 정도의 정신과적 치료가 요하리라 본다. 정서증상에 대해서도 치료효과는 크게 기대하기 힘든데 그 이유는 인지기능이 회복되기 힘든 상황에서 정서적인 문제가 잘 회복되리라 기대하기는 힘들기 때문이다.
2) 통원치료로 족하겠고 한달 평균 치료비는 25만원 정도가 되겠다.
▶ 질 의 4 : 치료 후 장해가 남을 것인지 여부, 남는다면 맥브라이드 장해평가표에 준해서 몇 % 장해가 남을 것인지, 또 그것이 영구적인지, 아니면 한시적인지.
▶ 의 견
1) 노동능력 상실율은 감정의가 감정한 대로 인정해도 무방할 것 같다.
2) 그럴 경우 현재의 상태를 영구한 장해로 보아도 무리가 없다고 평가된다.

이 장해진단서에서 문제가 되는 것은 다음과 같다.
가) 정확하고 분명한 진단명이 기재되어 있지 않고 수상명과 막연한 외상후 증후군이라 기록한 것이 문제였다. 외상후 증후군이라 할 때는 외상후에 발생할 수 있는 각종 정신 및 행동증상을 말하는 것으로 구체적으로 무엇을 의미하는지 알 도리가 없다.
기질성 정신장애인지, 꾀병인지, 신경증적 상태인지, 아니면 기왕의 신경증인지 알길이 없다.
나) 증상기술이 너무 소홀하였던 것이 문제가 된다. 즉 정신과적인 질환이면 어디서나 나타날 수 있는 막연한 공통적인 증상 몇 개를 나열하였을 뿐 구체적인 증상들을 기술하지 않았다. 그리고 나열한 증상의 경도나 그 본질, 증상의 고정 여부에 대해서도 기록하지 않았다. 심리평가 보고서의 중요한 정보들을 기록에서 누락했다는 점도 문제가 된다.
이 장해진단서는 비록 노동능력 상실에 대한 평가는 정확했다고 해도 진단명이나 증상기록이 불충분해서 부실한 장해진단서로 평가를 받고 의료심사의 대상이 되기까지 한 것이다. 

댓글[0]

열기 닫기