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손해사정연구

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2. 부상보험금Ⅰ
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1270 119.149.100.186
2011-03-30 16:32:23

가. 적극적인 손해
(1) 구조수색비
(가) 사회통념상 필요 또는 타당한 실비를 인정하되 그 증빙서를 첨부한다.
(나) 피해자가 혼수상태이어서 신원을 확인할 수 없는 경우, 그 연고자를 찾기위해 신문지상 등
       에 공고한 심인광고비는 비용으로 인정한다.
(2) 치료관계비
· 치료에 소요되는 다음 비용(외국에서 치료를 받은 경우에는 국내의료기관에서 치료에 소요되
  는 비용 상당액, 다만, 국내의료기관에서 치료가 불가능하여 외국에서 치료를 받을 경우에는 그
  에 소요되는 타당한 비용)으로 하되 관련법규에서 환자의 진료비로 인정하는 선택진료비를 포
  함함.
· 국내의료기관에서 치료가 불가능한 경우에는 그 사실에 대한 주치의의 확인서를 징구하고, 그
  타당성에 대하여 자문의의 자문을 받아 처리한다.

  ☞ 교통사고 피해자의 진료비 상당성에 관한 판단기준
 
① 의료행위와 교통사고 사이에 상당인과관계 존재 여부
   
 ·  당해 치료행위의 필요성 : 의학상의 치료는 증세의 호전이나 완치만을 목적
     
으로 하는 것이 아니라 증세의 악화방지나 생명의 연장 등도 치료의 목적
     
임. 따라서 증세의 악화 방지를 위하여도 향후 치료의 필요성은 인정됨.(대
     
법원 1998.4.27. 선고 87다카74)
 
② 치료기간의 상당성
 
③ 진료행위의 보수의 상당성
     
진료행위의 보수는 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준이어야 함(대법원
     
87다카74) 따라서 교통사고 피해자의 경우에는 자동차손해배상보장법 제13조
     
제1항에 의하여 건설교통부장관이 고시한 “ 자동차보험 진료수가 기준” 이 진
     
료행위의 보수의 상당성을 판단하는데 그 기준이 됨.


(가) 입원료
자동차보험 진료수가 기준에서 정한 진료기준 및 수가를 인정한다.
(나) 응급치료비
(가) 항과 동일한다.
(다) 호송비
(가)항과 동일하다.
(라) 진찰료
(가)항과 동일하다.
(마) 투약료, 주사료, 수술비, 처치료, 검사료
(가)항과 동일하다.
(바) 성형수술비
(가)항과 동일하다.
(사) 치아보철비
① 치아보철물이 외상으로 인하여 손상 또는 파괴되어 사용 불가능하게된 경우에는 자동차보험 진료수가 기준에서 정한 수가를 인정한다.
② 향후 치아보철비를 인정할 경우에는 치료비로서 보철을 할 시점을 기준하여 평균여명까지 10년단위로 중간이자를 공제(라이프니쯔 계수)한 금액을 인정한다. 다만, 실제 치아보철을 요하는 자가 치아보철을 하지 아니하고 그 치료비를 지급요청할 경우는 향후 보철비에 그 보철비를 가산하여 지급할 수 있다.
(아) 안경대
① 외상으로 인하여 기존물이 손상 또는 파괴되어 사용불능하게 된 때에는 원상회복에 소요되는
    비용을 인정한다.
② 외상으로 인하여 안경을 필요로 한 경우에는 1회에 한하여 국산품 중에서 필요타당한 실비를
    인정한다.
(자) 장해감정료
① 장해감정료는 장해감정 대상자 1인당 100,000원 범위 내에서 지급하는 것을 원칙으로 한다.
② 합의금 산출에 있어서 감정서를 필요로 하지 않는 장해 급항의 상병명에 대한 감정료는 인정
    하지 않는다.
③ 장해감정료의 인정방법 :
☞ 당사에서 장해감정 의뢰한 경우 = 지급보험금 중 비용항목(손해감소비용)으로 처리함
<판례경향>
1) 타인의 불법행위로 인하여 손해배상청구를 함에 있어서 진단서 비용은 불법행위로 인한 손해에 포함된다[대판 1974.11.12 74다483,484]
2) 소송시 신체감정비용은 소송비용으로 재판 확정 후 소송비용액확정절차에 의해 상환받을 수
    있으므로, 적극적 손해(치료비)로 처리할 수 없다.[대판 2000.5.12 99다68577 등 다수]
(차) 향후 치료비 및 향후 소요비용
① 피해자의 상병상태가 계속치료를 요하는 것으로 주치의가 판단, 자동차보험 진료수가기준에 의한 주치의의 향후치료비추정서에 의한 향후치료비를 인정하거나, 자체 향후소요비용추정서에 의한 향후 소요비용을 인정할 수 있다.(이 경우 기타 손해배상금 및 휴업손해액을 별도로 인정할 수 있다.
② 합의금에 포함하여 인정하는 정기적으로 소요되는 향후 치료비는 중간이자를 공제(라이프니쯔식 계산)한다[대판 91다5334 1991. 4. 12]. 다만, 인정기간이 1년 이내이거나 향후 두개골 성형수술비, 금속정 제거 수술비 등 외상의 향후치료 소견상 향후치료비가 소요될 시점이 불확실한 경우에는 중간이자를 공제하지 아니하고 인정할 수 있다.

<예시 1>

  향후 골수정제거수술비 500,000원
  향후 물리치료비 매월 150,000원, 6개월
  향후 외상성간질 억제제 투약이 매월 60,000원씩 5년간 소요된다는 향후
  치료소견이 있는 남자 18세 환자인 경우


· 골수정 제거수술비 500,000(수술시점이 불명확할 경우는 중간이자를 공제하지 아니함)
물리치료비 150,000원×6=900,000원(인정기간이 1년 이내인 경우 중간이자를 공제하지 아니함)
간질억제투약 (60,000원×12)×(1+3.5458)=3,272,976원
                   (라이프니쯔계수표 중 경과년수표 참조 1 + 0.9523 + 0.9070 +0.8638+0.8227)
                     합 계 : 4,672,976원
<예시 2>

  향후 요도확장술을 여명기간까지 필요로 하고 그 치료비는 1회
 
30,000원씩 연 15회 필요하다는 향후 치료소견이 있는 남자 32세 환
 
자인 경우


· 남자 32세의 여명 35년
30,000원×15×(1+16.1914)=7,736,130원
(초년도 1+34년 경과년수에 대한 라이프니쯔 계수)

<예시 3>

  향후 요도확장술을 3년간은 연 15회, 그후 10년간은 연 10회 그후 여
 
명까지는 연5회 필요하고 1회의 소요치료비는 30,000원이라는 향후치
 
료 소견이 있는 남자 13세 환자인 경우(초년도분을 지급하지 않은 경
 
우)


· 남자 13세의 여명 53년
ⅰ) 3년간
30,000원×15×(1+1.8593) = 1,286,685원
(초년도+2년 경과년수에 대한 라이프니쯔 계수)
ⅱ) 그 후 10년간
30,000원×10×(7.0036)=2,101,080원
(7.0036은 경과년수 3년부터 12년까지 라이프니쯔계수의 합계)
ⅲ) 그후 여명까지(40년)
30,000×5×9.5527=1,432,905
(9.5527은 경과년수 13년부터 52년까지 라이프니쯔계수의 합계)
총합계 ⅰ)+ⅱ)+ⅲ)= 4,820,670원

<예시 4>

  향후 1년간 외상성간질 억제제의 투여가 필요하고 그 1월비용은
 
60,000원씩 소요된다는 향후치료 소견이 있는 경우


60,000원×12= 720,000원(향후치료비인정기간이 1년 이내인 경우는 중간이자공제를 하지 아니함.)

(카) 선택진료비
① 선택진료비는 자동차손해배상보장법 및 동시행령, 동 시행규칙에서 자동차보험 진료수가에
    관하여 위임된 사항을 규정한 자동차보험진료수가에 관한 기준을 적용함
② 자동차보험진료수가에 관한 기준 제5조의 규정에 따라 당해 환자의 상태 또는 상병이 선택진
    료가 불가피한 경우에 주치의 소견서를 징구하여 의료심사역과 협의 · 처리
③ 선택진료비 포함된 진료비 청구건(직불치료비 포함)은 전건 의료심사역이 심사하고 진료상
    불가피한 경우가 아니라고 판단될 경우에는 진료수가분쟁심의회에 의뢰한다.
④ 환자의 상태 또는 상병이 선택진료가 불필요함에도 불구하고 피해자측에서 특정한 의사를 지
    정하여 진료 후 선택진료비 지급을 요구하는 경우 통상의 치료비가 아니므로, 지급할 수 없다.

 적용
 
기준

  자동차보험진료수가에 관한기준 제5조제2항제3호 중 “ 선택진료비가 불가피
 
한 경우“와 관련하여 보험사업자 등이 부담하는 선택진료비는

                     2003.01.01

                    2003.07.07

  진찰료(진찰료의 55% 이내)
  수술료(수술료의 100% 이내)
  마취료(마취료의 100% 이내)
  특수검사료(촬영료의 100% 이내, CT,
  Bone Scan, [별표2]의 MRI 등을 제외
  한 건강보험기준 제2절 방사선특수영
  상진단료)에 한함.
  → 선택진료의사가 직접 진료한 행
  위에 한하여 인정

진찰료(진찰료의 55% 이내)
수술료(처치 및 수술료에서 수술에 해
당하는 진료료의 100% 이내
마취료(마취료의 100% 이내)
제3장제2절 방사선특수영상진단료
(다-245 일반전산화단층영상진단은
제외)의 25%(방사선혈관촬영료는
100%) 이내의 금액

  그 외 선택진료와 관련비용은 본인이
  부담함.(병원측에서 환자에게 설명하
  여야 함)

  그 외의 선택진료비용은 병원에서
  부담시킬 수 없음

 적용
 

  종합전문요양기관 100%
  종합병원 80%
  병원 60%

  삭제

 선택
 의사
 자격
 범위

  1. 전문의 취득후 10년이 경과한 의사
  2. 면허 취득후 15년이 경과한 치과의사, 한의사
  3. 대학병원, 대학부속병원의 조교수 이상인 의사
  → 의료기관에서의 자이 자격요건을 갖춘 의사의 80% 범위내에서 인정

 시행
 기간

  6개월간 시행후 문제점이 발견될 경우
  재검토

  향후 특별한 심사환경의 변화가 있을
  때까지 한시적으로 시행


(타) 보장구대(보조기 및 보철구대)
① 외상으로 인하여 기존물이 손상 또는 파괴되어 사용불능이 된 떄에는 원상회복에 소요되는 비
    용을 인정한다.
② 외상으로 인하여 새로이 필요로 하는 경우에는 다음 기준에 따라 인정한다.
㉮ 보장구의 수가적용 및 지급방법은 국민건강보험법 시행규칙 별표6 " 장애인보장구에 대한 보
    험급여기준" 한도내에서 인정한다.
㉯ 보장구 종류의 내용년수는 「국민건강보험법 시행규칙 별표6 " 장애인보장구에 대한 보험급
    여기준」를 적용한다.
㉰ 보장구의 인정기간은 3세부터 피해자의 평균여명까지로 한다(단수에 해당하는 연수는 절사한
    다).
㉱ 향후 보장구대는 중간이자[라이프니찌 계수중 경과년수표 적용]를 공제한다(예시참조)
㉲ 향후 보장기구를 인정하는 경우 장해부위와 보장구의 사진을 첨부하여야 하며, 보장구필요에 
    대한 의사의 소견서를 첨부한다.
③ 인정방법
㉮ 전 ① ~ ②에서 규정하지 아니한 이례적인 보장구 등은 본사에 질의하여 회신을 받아 처리하
    여야 한다.
㉯「국민건강보험법 시행규칙 별표6 " 장애인보장구에 대한 보험급여기준」에 명시되어 아니한
    보장구 및 특수한 보장구나 고액보장구, 특수의료기 등의 경우에 대하여는 본사에 질의 및 심
    사의뢰하여 회신을 받아 처리하여야 한다.

<예시 1>

  ․ 피해자 : 남자 4세
 
․ 장해명 : 우하퇴부 중간부위 절단
 
․ 하퇴절단의지 가격 272,400


㉠ 4세~12세 : 매년 1회씩 9회인정
                    처음 1회는 당장에 필요한 것이므로 8년의  라이프니쯔계수(경과년수표)에서 찾
                    으면 6.4629)
                    272,400×(1+6.4629= 2,032,920원(원 미만 절사)
㉡ 13세~19세 : 매 2년 1회씩 4회 인정
                     <13세(9년 후),15세(11년 후),17(13년 후),19세(15년 후)에 
                     각1회>「라이프니쯔개수」경과년수표에서 9, 11, 13, 15에 해당하는 계수를 찾
                     아, 272,400×2.2405= 610,310원(원 미만 절사)
※ 성장기 감안하여 내용년수에 관계없이 인정하고 성장완료 이후에는 보장구 내용년수 확인 적
    용함
㉢ 20세~65세 : 매 3년 1회씩 15회 인정
                     <21세(17년 후), 24(20년 후), 27(23년 후), 30세(26년 후), 33세(29년 후), 36세
                     (32년 후), 39(25년 후), 42세(38년 후), 45세(41년 후), 48세(44년 후), 51세(47년
                     후), 54세(50년 후), 57세(53년 후), 60세(56년 후), 63세(59년 후)에 각 1회(나머
                     지 2년은 절사)>
 272,400×(0.4362+0.3768+0.3255+0.2812+0.2429+0.2098+0.1812+0.1566+0.1352+0.1168+0.1009+
0.0872+0.0753+0.0650+0.0562)= 272,400×2.8468=775,460 ㉠+㉡+㉢= 3,418,690원

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