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제4장 신경계 [뇌혈관 장애(Cerebrovascular accident, CVA) 뇌졸증(Stock)]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1268 119.149.102.136
2010-11-06 03:19:11

뇌는 포도당과 산소가 일정하게 공급되어야 하는 장기로 휴식기 심박출의 15%와 몸 전체 산소 소비량의 20%를 차지한다. 정상인에서는 뇌관류압과 두개강 내압의 정도에 따라 뇌혈관의 저항력이 자가조절 되므로 뇌혈류가 일정하게 유지된다. 그러나 전신 동맥압이 65~ 140mmHg로 유지되는 동안에는 자가조절이 가능하지만 그 범위 밖으로 낮아지거나 높아지면 뇌관류압과 뇌혈류의 유지가 불가능하게 된다.

뇌혈관질환은 뇌의 정상 혈액공급의 장애에 의한 모든 신경질환을 포함한다. 뇌혈관발작 (Cerebrovascular accident)또는 뇌졸중(Stroke)은 혈관의 병변에 의해 전구증상 없이 갑자기 발생한 국소 혹은 전신적인 신경증상이 24시간 이상 지속되는 것이다.

뇌졸중은 뇌의 혈액순환 장애로 인하여 급격하게 의식을 잃고 신체의 일부인 팔과 다리 그리고 뇌신경이 마비되는임상증후군이다. 반면 일과성 허혈성 발작(Transient ischemic attack)은 심장이나 동맥에서 발생한 작은 색전에 의해 생긴 증상이 24시간 이내에 없어지는 것이다. 기절(Syncope)은 전신순환 장애에 따른 뇌의 허혈에 의해 발생하며 갑자기 의식을 잃고 쓰러졌다가 즉시 깨어난다.

뇌졸증을 일으키는 유발인자로는 고혈압, 당뇨병, 심장병, 고지혈증, 유전적 소인, 흡연, 비만증, 약물, 내분비 질환 등이 있다.

1. 뇌경색(cerebral infaction)

(1) 뇌혈전

① 정의
뇌혈전은 뇌의 동맥에 동맥경화증이 심하여 혈관 내벽이 상했거나 좁아진 상태에서 응고된 혈액이 혈관을 막아버려 일어나는 것으로 혈액공급을 받지 못하게 되는 뇌의 조직이 파괴되어 여러 가지 증상을 일으키는 병이다.

② 원인
고혈압 환자에게 뇌출혈이 많으나, 뇌혈전인 사람은 반드시 고혈압은 아니며 저혈압에서도 생길 때가 있다. 이것은 뇌혈전이 뇌혈관의 동맥경화로 일어나지 때문이다.
뇌혈전은 혈압과는 직접적인 관계가 적고 사망률은 약 10%로 뇌출혈보다는 낮으나 재발율이 높다. 따라서 뇌혈전에서는 재발의 방지가 가장 중요한 문제가 더 된다.

③ 증상
동맥경화증에 의한 발병이 가장 많으며 노인에게 많다. 아침에 자고 일어나 의식장애가 있고,한쪽 얼굴이나 팔다리의 반신이 마비되거나 힘이 약해지는 증상을 보인다.

(2) 뇌색전

① 원인
뇌색전은 뇌혈관이 아닌 부위에서 생긴 핏덩어리나, 심장병(심판막증, 심내막염)의 괴사된 조직이 혈류에 따라서 흐르다가 뇌동맥에 가서 혈관을 막기 때문에 일어난다. 그 결과로 이 혈관에서 공급 되고 있는 뇌의 조직이 파괴되는 것이다. 이 물질의 대부분은 심장질환을 가진 사람의 심장에서 공급된 피의 덩어리인 것이다. 이병은 반드시 신체의 다른 부위의 병이 원인이 되어 일어나는 병이므로 그 원인을 먼저 규명해야 하며 젊은 사람에게 비교적 많은 것이 특징이다.

② 증상
이 뇌색전 증상은 매우 급속도로 발견되는데, 몇초에서 2~3분 사이에 갑자기 의식을 잃고 반신마비를 초래한다. 예비 증상이 전혀 없이 돌발적으로 생기는 것이 특징이다. 나이와 관계 없이 젊은이에게도 많이 발생한다.

2. 뇌출혈(Cerebral hemorrhage)

(1) 뇌실질내 출혈 (자발성 뇌내출혈, 고혈압성 뇌내출혈)

① 정의
뇌막, 뇌실을 제외한 뇌실질내에서 출혈이 일어나는 질환이다. 자발성 뇌실질내 출혈은 뇌졸중 환자의 약 반수를 차지할 정도로 빈도가 높다. 이 질환은 2/3가 45~75세에서 호발하며 현대 의학의 발전에도 불구하고 사망률이 60~80%로 매우 높은 편이다.

② 원인
대부분이 고혈압이 원인인 경우가 많아 고혈압성 뇌출혈이라고도 한다. 그러나 나이가 젊은 경우 고혈압이 아닌 뇌종양이나 혈관 기형, 약물 남용 등이 원인일 수 있다.

③ 증상
뇌실질내 출혈의 임상 증상은 출혈된 부위에 따라 조금씩 다른데 주로 볼수 있는 증상은 구토, 반신마비, 의식저하, 시야결손, 구음 장애, 기억 장애, 호흡 장애 등이다. 출혈량이 아주 미약한 경우를 제외하고는 대부분 의식저하를 동반하고 나이가 많거나 폐 또는 심장 질환을 앓고 있던 환자의 경우 장기간의 의식저하로 인한 합병증으로 인해 사망하게 된다. 뇌경색과 마찬가지로 발생한 신경학적 증상의 완전 회복은 기대하기 어려우며 출혈량이 많은 경우 사망에 이르지 않더라도 흔히 얘기하는 식물상태로 지속된다.

④ 치료
치료는 고혈압이 원인인 경우 출혈량이 적을 때는 약물 요법에 의한 뇌압상승 방지, 혈압 조절로서 치료를 하며 이 경우 출혈은 약 5주에 걸쳐 흡수가 된다. 반면, 출혈량이 많아 생명이 위태로울 시에는 수술로서 혈종을 제거해야 한다. 고혈압 외 다른원인이 의심될 떄는 위에서 언급한 바와 같이 혈관 조영술이나 MRI등의 정밀 검사를 통하여 원인을 찾아내고 그 원인을 제거해야 한다.

(2) 지주막하 출혈

① 정의
뇌는 산소와 에너지의 소모가 많은 장기이므로 다른 장기들보다 혈액 공급에 더욱 민감하다. 따라서 다른 장기와는 달리 약 5분 정도 혈액 공급을 받지 못하게 되면 치명적인 손상을 받게 된다. 그러므로 뇌에는 많은 혈관들이 위치하게 되는데, 이 뇌혈관 벽이 터져 뇌로 혈액이 흘러나오는 것을 뇌출혈이라 하며, 특히 뇌와 척수를 감싸고 있는 지주막 아래쪽으로 혈액이 터져 나오는 것을 지주막하 출혈이라 한다.

② 원인
지주막하출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 가장 많아서 전체의 65%를 차지하고 있다. 지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 지주막하 출혈은 뇌출혈이나 뇌경색과는 달리 뇌혈관 그 자체의 형태이상이 원인이 되어 일어나는 것이 대부분이므로 나이를 가리지 않고 일어난다.

③ 증상은 심한구역질과 구토, 두통이 있으며 빛을 싫어하게 되는 광선공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나고, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다. 대개 이마나 뒷머리 중간정도 되는 위치에 쑤시는 것 같은 통증이 발생하고, 이어 어깨와 목덜미에 통증이 이어지는 경우도 흔하다. 출혈량이 적으면 몇 분 만에 의식을 회복하고, 의사의 치료를 받지 않더라도 건강하게 되지만, 그 뒤 며칠 동안이나 두통과 구토가 계속된다. 때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 수도 있다. 많은 경우 지주막하 출혈이 일어나기 전에 몇 가지 증상이 나타나는경우가 있는데, 지주막하 출혈을 일으키는 동맥이 주로 눈과 관계되는 신경 주위에 위치하므로 대개 눈과 관계되는 증상, 즉 시력 저하와 함께 시야가 좁아지거나 눈을 움직이는데 어려움이 생기는 경우가 있으며, 또한 물건이 중복되어 두 개로 보이는 경우도 있다.

④ 치료
뇌의 출혈인 경우에는 집에서 처치할 수 있는 방법은 없으며 바로 병원을 찾아 적절한 치료를 받아야 한다. 첫번째 출혈이 가볍게 끝난 경우에도 재출혈이 일어나는 수가 많으므로, 이를 예방하는 수술이 행해 진다.

3. 허혈성 뇌혈관 질환

(1) 일과성 뇌허혈발작(Transient ischemic attack, TIA)

일과성 뇌허혈이란 일시적으로 말을 하지 못하고 손놀림이 어둔해지며 손발이 저리고 따끔거리며 현기증을 호소하거나 갑작스럽게 쓰러지는 증상 등이  나타났다가 단시간 내에 흔적을 남기지 않고 회복하는 증후군이다. 발작의 지속시간은 통상 2~5분 이내이나 24시간 정도 지속하기도 한다. 일과성 뇌허혈은 뇌졸증의 전조증상이므로 일과성 뇌혀혈 증상을 초기 뇌졸중으로 인식하는 것이 장래 불구가 되는 뇌졸중을 예방하는데 필수적이다.

(2) 가역성 허혈성 신경결손(Reversible ischemic neurological disability, RIND)

24시간 이상 지속된 느린 허혈 발작으로 대부분 일주일 이내에 신경학적 후유증 없이 회복된다. 신경학적 검사상 확실한 이상 소견이 있기 때문에 일과성 뇌허혈발작(TIA)보다는 진단율이 높다.

[참고사항] 열공성 질환 (lacunar disease)
열공성 뇌경색(소혈관경색)은 치료받지 않은 고혈압의 가장 흔한 합병증으로 뇌피질하 조직에 혈행을 공급하는 관통동맥들 분지의 영역에 발생하며 작은 혈관들의 혈전증에 의해 유발된 작은 뇌경색을 열공(lacune)이라 한다. 열공의 크기는 3-4mm에서 1-2cm이다. 이런 소혈관질환의 대표적인 위험인자는 고혈압이며 뇌졸증의 약 20%를 차지한다.
열공성 뇌경색은 크기가 2cm이하일 때 진단되고 그 위치는 어느 혈관에서 기시하는 작은 관통동맥이 폐색되었는지에 따라서 다르다. 열공의 크기가 5mm이상일 때 CT는 천막상부의 열공성 뇌경색 대부분을 찾을 수 있고 MRI는 천막상부 및 천막하부의 병변까지 찾을 수 있다.

(3) 뇌졸증 증후군(Stroke Syndrome)

         침범혈관

                                       증상

    내경동맥 혈전증

  임상양상은 원인(혈전, 색전, TA)에 따라 다양하게 나타난다

   중대뇌동맥 혈전증

  반대편 얼굴, 팔다리의 편측 마비 및 동일부위의 편측 감각
 
장애, 실어증, 동측성 반맹증, 글이나 말을 이해하지 못함

   전대뇌동맥 혈전증

  반대측 팔과다리의 마비, 경도의 반대측 팔의 마비, 뇨실
 
금, 하지의 감각소실, 의지 결어증 , 보행실행증 등

   전맥락동맥 혈전증

  편마비, 편측 감각소실 반대측의 동측성 반맹

      충경동맥 혈전증

  경동맥과 요동맥의 맥박이 만져지지 않으며 누웠다가 일어
 
날 때 실신하거나 반복적인 의식소실, 두통, 목부위의 통증,
 
일시적인 실명, 운동시 시력이 흐릿해짐 등

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