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제7장 소화기계 [소화기계 손상]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1041 119.149.102.136
2010-11-01 05:14:55

1. 손상의 분류

① 둔상(Blunt unjury)
교통사고시는 주로 핸들에 의해 복부를 강타 당하거나 좌석 벨트 등에 의해 손상을 받는데 외부로부터 충격이 가해질때는 비장, 간장, 췌장, 소장 등의 손상이 잘 생기며 크게 압박손상과 감속 손상으로 나눌 수 있다.

A. 압박손상: 외부로부터 심한 충격이 가해져 내장등 실질 장기가 파열되는 경우

B. 감속손상: 추락시 나타나는 것처럼 급속한 감속 때문에 내부장기, 주위 조직등이 찢어지는 경우

② 관통상(Penetrating Injury)
주로 예리한 도구에 의한 자상이거나 총기 등에 의한 손상을 말한다.

③ 개방성 손상
자창, 절창, 총창, 등 복벽을 관통한 상태의 손상을 말하며 내부 장기가 밖으로 빠져나온 손상도 있다.

④ 비방개성 손상
내부 장기의 손상을 말하는데 장기 파열, 복강내 출혈 등이 이에 속한다. 복강내 출혈은 간이 찢어지거나 비장이 파열되거나 또는 장간막혈관들이 파열되어 생기게 된다. 장들이 내용물로 가득 차 있을 때 압박을 받으면 파열될 수 있다. 대장 보다는 주로 소장이 잘 다치며 복벽과 척추 사이에 끼어 압박 받아 손상된다.

2. 복벽의 손상

복벽 손상의 경우는 복강내 장기가 손상되었는가 여부를 확인하는 것이 중요하다. 복막의 손상없이 복벽만 손상된 경우에는 흔히 근육들이 강직되어 있기 때문에 복강내 장기들의 손상과 감별하기 힘들다. 감별이 힘든 경우는 복부 천자나 복부 세척을 해보는 것이 도움이 되지만 그래도 감별이 안되면 개복을 해 보아야 한다. 단순 타박에 의한 복근 단열등의 손상시 대체적으로 보존적 요법만 시행하나 복직근의 단열등으로 큰 혈종을 형성하는 경우 수술요법을 시행하는 경우도 있다.

3. 위의 손상

위는 상복부와 하부 흉벽의 자상 등에 의해 손상되는 경우가 많으며 둔상에 의한 손상은 드물다. 그리고 2차적인 요인(스트레스, 약물)에 의해 천공되는 경우가 많은 편이다. 위가 천공되면 위액이 흘러나와 복막염을 일으킨다. 검사로는 단순 X 선 촬영으로 유리가스나 관통창상이 보이거나 조영촬영 검사로 확인할 수있다. 치료는 수술로써 천공부위 봉합이나 부분 절제술 등이 행하여지며 단순 손상시 2~4주간이면 치유되며 대개 예후는 양호하다.

4. 십이지장의 손상

십이지장은 보통 복강심부에 위치해 잘 보호되고 있으므로 십이지장 손상시는 대개 다른장기의 손상이 동반되며 췌장, 간 등의 손상유무가 예후를 결정하는 중요한 인자가 된다. 검사로는 위의 손상과 마찬가지로X선 촬영으로 유리가스를 확인하거나 조영검사로 확인할 수 있다. 치료는 손상부위를 봉합, 폐쇄하는 것이 원칙이며 췌액이나 담즙등 소화액의 영향을 받아 봉합부전이 발생하기도 한다.

5. 소장(공장, 회장)의 손상

외상에 의한 소장 손상은 매우 흔하며 외국에서는 총상, 교통사고에 의한 것이 많으나 우리나라에서는 교통사고나 폭행 등으로 인한 복부 타박에 의한 손상이 많다. 처음에는 혈관의 혈전 및 장의 부분손상만 일으켰다가 점차 장괴사 등을 일으켜 장천공, 복막염 등을 초래한다.

자동차 좌석 벨트에 의한 좌상인 경우에는 손상부위가 섬유화되어 장협착에 의한 장폐쇄증세가 나타날때까지 특별한 증세가 없는 경우도 있어 복강내 장기손상의 진단이 지연되는 경우도 있다. 치료는 복막염이 진행되기 전에 천공부위를 봉합해서 합병증의 빈도를 줄이는 것이다.

6. 대장의 손상

대장손상으로 인한 천공은 다른 위장관 천공보다 대장 내용물로 인한 감염 때문에 대단히 위험하며 단독 손상보다 타 장기 손상과 중복되는 경우가 많다. 천공의 원인으로는 교통사고 등과 같은 외상과 염증, 악성종양 등이 있다.

치료는 주로 1차적 봉합술도 가능하지만 경우에 따라서는 손상부위를 복강외로 꺼내어 1차적으로 개구술을 시행하거나 손상부위를 절제, 봉합하고 복벽에 인공적으로 영구히 만들어주는 인공항문조성술을 시행하는 경우도 있다.

7. 간의 손상

간은 복강 내에서 용적이 가장 큰 실질 장기로서 복부 관통상의 30%, 복부 둔상의 15~20%에서 손상을 볼 수 있다. 우리나라에서는 교통사고, 낙상, 폭력 등에 의한 둔상의 경우가 많으며 비교적 단순좌상에서부터 피막하 혈종, 간실질 손상에 까지 다양한 손상이 있을 수 있다. 그리고 비교적 심한 간 손상시 주위 장기 손상이 복합적으로 있을 수 있으므로 주의가 필요하다.

① 치료
우 상복부에 둔상을 입은 환자가 저혈압, 복막증세, 심한 복부팽만 같은 복강내 출혈증세가 현저히 보이면 진단이 용이하나 간 손상이 경한 경우나 출혈량이 많지 않아 지혈된 상태로써 환자상태가 안정되어 있는 경우는 진단에 유의하여야한다.

A. 보존적 요법
복부손상후 복부 자각증상이 경하고 혈행동태가 안정되어있고, CT소견상 단순한 실질열상이나 간내혈종이 있는 경우 및 출혈량이 250ml이하인 경우 수술을 요하는 타장기 동반 손상이 없는 경우는 안정가료, 수액요법, 금식 등의 보존적 요법을 실시한다.

B. 수술요법
대부분 간외상이 깊어 출혈이 심한 경우 실시되며 간괴사가 있거나 담즙누출 등이 있는 경우 일부 절제 및 배액, 봉합 등을 한다. 손상이 매우 심하면 간엽절제나 간동맥을 결찰해야 할 경우도 드물게 있다.

② 합병증
간외상 치료후에 빈발하는 합병증에는 간주위농양, 재출혈, 패혈증, 폐렴, 신부전증 등이 있으며 이중 간주위 농양은 간 조직의 괴사와 수술후에도 지속되는 출혈로 기인하는 경우가 많다

③ 예후
경도의 간손상의 예후는 비교적 양호하며 후유증을 거의 남기지 않으며 4~8주 후면 사회에 복귀할 수 있다. 사망하는 경우에는 대개 대량출혈 때문이다. 부분적으로 간을 절제하여도 간 자체는 재생능력이 있기 때문에 남아있는 간은 재생된다. 이 경우 재생에는 수일에서 수주간의 기간이 필요하지만 특별한 합병증이 없는 한 손상후 3개월 정도면 사회복귀가 가능하다.

8. 췌장의 손상

췌장의 손상은 복부외상의 2% 이하에 있으며 이중 2/3는 관통상에 합병되며 1/3은 복부둔상에 의한다. 관통상은 주로 자상이나 총상때 보이며 둔상은 교통사고 때 흔하다. 췌장은 후복막에 고정된 장기여서 복부 둔상때 손상을 잘 받게되며 단단한 척추전방에 위치한 췌장의 경부가 단절되는 경우가 많다.

① 증상
복부외상 후 지속적인 복통, 압통, 발열, 복부팽만 등이 있을 때 의심되며 지속적 내출혈, 진행성복막염, 혈액량 감소 등이 나타나며 혈중 아밀라제치의 상승이 진단에 도움이 되기도 한다.

② 치료
A. 보존적 치료
손상의 정도가 가벼운 경우 안정, 절식, 약물투여 등을 실시하고 아밀라제치가 정상으로 되면 음식물 섭취를 개시한다.

B. 수술요법
조기진단과 적절한 치료로 수술의 합병증을 낮추며 췌장손상 정도에 따라 적절한 수술방법을 선택해야 하며 주위의 큰 혈관이 많기 때문에 지혈에도 유의해야한다. 수술방법으로서는 손상정도에 대응하여 봉합, 부분절제 및 전 적출술등이 시행된다. 그리고 경우에 따라서는 췌장과 공장을 문합하여 췌액을 공장으로 내보내는 경우도 있다.

③ 예후
대부분의 통계에서 30% 정도의 합병증이 보고되고 있으며 둔상때가 관통상때 보다 높게 나타난다. 합병증으로는 감염, 췌장누공, 외상성 췌장염, 출혈 등이 올 수 있다. 단독 췌장손상의 예후는 비교적 양호하나 타 장기 손상과 동반된 경우 불량한 것도 있다.

9. 비장의 손상

비장은 흉곽과 복벽에 의해 보호받는 좌상복부 심부에 위치하고 있음에도 불구하고 피막과 밀착되어있는 여러 개의 인대에 의해 고정되어 있으므로 적은 힘에 의해서도 손상을 받기 쉽고 대출혈을 일으켜 사망에 이르게되는 수도 있다.

① 증상
비장손상은 복강내 출혈이 주된 것이며 대부분 쇼크증상을 나타낸다. 또 좌횡격막 신경을 자극하여 좌측 어깨의 경부통을 일으키는 수도 있다.

② 치료
비장파열이 확진되거나 의심될 때는 응급 개복술을 실시한다. 경도의 손상시는 봉합술을 시행하며 봉합술로도 지혈이 어려운 경우는 부분 비장절제술, 비장적출술 등이 시행된다. 환자의 전신상태가 위급하면 절제를 해야하지만 비장적출후 패혈증을 방지하기 위하여 항상 보존하도록 노력해야 한다.

③ 예후
비장손상은 단독손상보다는 타 장기 손상과 동반되는 경우가 많기 때문에 이에 대한 검사와 관찰이 요구되며 이와 관현하여 예후에도 많은 영향을 미친다. 비장을 전부 적출하면 일시적으로 혈소판이 증가하는 수가 있고 혈액 응고가 쉽게 되는 경향이 있을 수 있으므로 정기적인 혈구검사가 필요하다.

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