Search

손해사정연구

게시글 검색
제1 외상의 진단 [Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1305 119.149.102.136
2010-10-13 02:46:12

나. 골절 치유에 영향을 미치는 인자

1) 전신인자

① 연령

골절의 치유는 나이가 어릴수록 빨리 치유된다. 대략 20세가 지나면 그 후에는 골절의 치유기간이 거의 일정하다. 소아나 아동의 경우 재형성이 빠르게 진행되어 장해가 잘 발생되지 않는 특징이 있다.

② 내분비계

● 골절치유를 촉진 시키는 것 : 성장호로몬, 갑상선 호로몬, 칼시토닌 (Calcitonin), 인슐린(insulin)

● 골절치유를 억제 시키는 것 : 부산피질 호로몬, 당뇨병, 거세, 비타민 A와D과다증, 구루병,
Ca⁺⁺ 침작부족으로 뼈가 매우 약해져 있을 때

③ 전신감염증
전신적인 감염 상태에 있을 때 골유합이 지연된다.

④ 혈액질환
전신쇠약을 동반하고 영양상태가 불량하므로 골절치유가 지연된다.

⑤ 만성 소모성 질환
결핵 등은 골절 치유를 지연시킨다.

⑥ 중추신경 혹은 말초신경 마비
신경이 차단되면 골절부위에 대한 생리적 자극이 감소되어 골절치유가 일반적으로 감소된다. 그러나 중추신경의 손상시는 오히려 골절치유가 촉진되기도 한다.

⑦ 항응고제 등
일반적으로 골절 치유를 지연시킨다.

2) 국소성 인자

① 손상의 경증
손상이 경할수록 치유가 빠르고 손상이 심할수록 골절 치유가 지연된다.

② 개방성골절
폐쇄성골절보다 연부조직의 손상, 혈행장애, 혈종형성이 장애되고 골수염의 가능성이 있어 골절치유에 지장을 초래한다.

③ 분절골절
장관골의 분절골절시 골수강내 혈행이 차단되어 중간 골편이 괴사 되거나 골편 양끝의 유합이 잘 안될 수도 있다.

④ 골절편 간의 연부조직 삽입
골절편 사아에 근육, 골막, 건, 혈관, 신경 등이 끼어 골유합을 방해할 수 있다.

⑤ 불충분한 혈액공급
특히 대퇴골두, 수근부 주상골, 거골 골절시 잘 발행할 수 있다.

⑥ 국소감염
골절된 뼈에 감염되거나 감염된 뼈가 골절되거나 골절 치유가 지연되거나 저지될 수 있다.

⑦ 골질환
기존 질환에 이환된 뼈는 정상 뼈보다 적은 힘으로 병적골절이 일어날 수 있다. 병적골절을 잘 일으키는 질환-골다공증, 골연화증(osteomalasia), 원발성 악성 골종양, 전이성 골종양, 양성 골종양, 골낭종, 골형성 부전증, 섬유성 골이형성증, 부갑상선 기능항진증, 감염 등

⑧ 전기자극
골절의 지연유합이나 불유합 또는 다른 치료에 반응하지 않는 골절에서 전류가 도움이 된다고 알려져 있다.

3) 골절의 치유기간

골조직은 유아기때 치유속도가 매우 빠르며 나이가 증가할수록 치유속도가 늦어진다.

20세 이후에는 거의 일정한 속도로 치유가 진행된다.

성인의 경우 부위에 따른 골 치유기간

○ 수지골 : 3-4주

○ 쇄골, 족지골, 수근골 : 6-8주

○ 요척골 및 상완골, 족근골 : 8-12주

○ 경골 : 12-16주

○ 대퇴골 : 16-20주

4) 내고정물

화농성 감염의 위험성이 있으며 혈액 순환장애가 일어날 수 있다.

다. 골절 및 탈구의 치료

1) 치료목적

상해 부분의 기질적인 회복과 신체의 기능적 회복까지를 말한다.

2) 응급치료

▶ 1차 응급치료

각종 의료기구를 사용하지 않고 모든 사람이 행할 수 있는 처치로 기도확보, 인공호흡, 심장마사지 등이 있다.

▶ 2차 응급처치

1차 응급처치를 포함하여 약제, 의료기구를 이용하여 의사가 하는 처치 이다.

3) 본치료

골절편을 정복하고 유합시켜 기능과 미관을 가능한 한 정상에 가깝게 회복시켜 조기에 본래의 생활로 복귀시키는데 있다.

골절은 환자의 연령, 전신상태, 손상정도, 손상부위, 합병증 유무에 따라 치료의 방법이 달라질 수 있다.

① 도수정복

비수술적으로 전위된 원위 골절편을 근위 골절편에 맞게 가능한 한 해부학적 위치나 만족할 만한 위치로 정열하는 방법이다.

② 고정

전위가 없거나 경미한 수지골 골절, 늑골 골절, 소아의 쇄골 골절 등 석고붕대 고정, 기능적 보조기, 부목 등이 사용된다.

③ 수술적 방법

관혈적 치료법으로 수술의 방법으로 기능적 장애, 해부학적 손상을 회복시키는 방법이다.

ⓐ 강선고정 : 슬개골이나 주두골절에 사용된다.

ⓑ 판고정 : 소아의 불안정성 상완골 상과골절, Colles골절, 전위가 없는 대퇴골 경부골절 또는 골절편이 작은 관절내 골절, 전위된 슬개골 골절, 주두골 골절, 족관절 골절 등이다.

ⓒ 나사고정 : 족관절부의 내과 및 외과골절, 경골의 나선형 골절

ⓓ 금속판과 나사 고정 : 장골의 간부 횡골절에 사용되며 요척골, 대퇴골, 경골, 상완골 간부 골절에 사용된다.

ⓔ 골수강내 금속정 : 대퇴골간부 골절, 지연유합, qnf유합, 병적골절 등
▶ 금기중 : 개방성 복잡골절, 소아골절 등

ⓕ 외고정 : 경골의 개방성 골절, 화상을 동반한 골절, 심한 골소실을 동반한 골절, 골괴사가 없는 감염성 골절 및 불유합, 관절유합술, 사지연장술 등

④ 개방성 골절의 치료

ⓐ 정의

개방성 골절이란 골절 부위가 개방창을 통해 외부와 연결되어 있는 골절을 말한다.

ⓑ 분류

▶ 제1형 : 창상의 크기가 1cm 이하, 연부조직의 손상이 경미

▶ 제2형 : 창상의 크기가 1cm 이상 10cm 미만, 연부조직의 손상이 중등도, 이물질은 비교적 적다.

▶ 제3형 : 창상의 크기가 10cm 이상 근육의 손상이 심함, 골편의 전이가 심함, 이물질이 많음

ⓒ 치료

▶ 응급실에서의 치료

전신상태 확인 후 골절부위 출혈 상태, 연부조직의 손상 정도, 신경이나 혈관의 손상정도 확인, 균배양 위한 표본채취, 항생제 및 항파상풍제 투여

▶ 수술실에서의 치료

- 개방창을 베타딘액으로 먼저 닦는다.
- 생리적 식염수 2,000cc로 일차 세척한다.
- 10,000cc 정도의 생리식염수로 세척한다.
- 2,000cc 생리 식염수에 항생제를 섞어 세척한다.
- 표본채취 : 균배양 및 감수성 검사를 위한 표본을 채취한다.
- 창상봉합 여부 및 골절부위 고정방법을 결정한다,

⑤ 골이식(Bone Graft)

ⓐ 정의 : 골이식이란 신체의 골의 일부를 골편부위로 이전시키는 외과적 처치술을 말한다.

ⓑ 목적 : 골조직의 결손 치환, 지연유합이나 골유합의 경우 골유합을 촉진시키기 위해 시행한다.

ⓒ 방법

▶ 자가골 이식 : 동일한 개체의 뼈를 이식골로 사용한다.(가장 많이 이용)

▶ 동종골 이식 : 동일한 종의 뼈를 이식골로 사용한다.

▶ 이종골 이식 : 동물의 뼈를 이식골로 사용한다.

라. 골절과 탈구로 인한 합병증

1) 국소 합병증

① 지연유합 및 불유합(Delayed union, ninunion)
불유합이란 골절된 부위의 유합이 진행이 최소한 6개월이 지나도록 완전히 정지된 상태를 말한다.

ⓐ 불유합의 호발부위
    경골하 1/3, 요골원위부, 대퇴골 경부, 상완골 간부골절

ⓑ 불유합의 원인
    골절부의 감염, 부적합한 정복이나 부동시, 골절부위로의 혈행이 부
    족할 때, 개방성골절, 분쇄골절, 병적골절, 관절내골절, 골절편 사이
    에 연부조직이 끼어 있을 때

ⓒ 불유합의 소견
    X-ray 소견 상 골절부위가 둥글고 진하게 보인다. 가관절이 형성되어
    있으며 섬유성 조직으로 엉성하게 걸쳐있다.

ⓓ 불유합의 치료
    가관절이나 괴사한 뼈를 제거하고 골이식을 실시, 골수강내 금속정
    내고정술, 압박금속판 및 금속나사 내고정술, 충분한 기간의 외고정,
    대퇴골 경부골절의 불유합시 인공관절 치환술 실시. 지연유합이란
    유합은 계속 진행되고 있으나 정상적인 유합 기간보다 장기간 소요되
    는 것을 말하며 보통 불유합의 호발부위에서 많이 발생한다.

② 부정유합(malunion)
골절된 골편이 해부학적인 위치가 아닌 비정상적인 위치에서 골유합 된 것을 말한다.

ⓐ 종류

㉠ 지단축

a. 심한 분쇄골절로 골편이 소실된 경우
b. 소아의 경우 성장판이 손상된 경우
c. 하지의 길이는 일반적으로 전상장골극(ASIA)에서부터 경골내과 끝까지의 길이를 측정하며 상지의 길이는 견봉 끝에서부터 장지의 끝까지를 말한다.

㉡ 각형성

장관골 골절시 발생할 수 있다.

㉢ 회전변형

반드시 교정수술을 해주는 것이 좋고, 교정수술은 골유합 후 6-12개월이 경과한 후 시행하는 것이 좋다.

ⓑ 원인

- 중추신경계의 손상으로 경련성 마비를 동반한 골절

- 심한 연부조직의 손상을 동반한 골절

- 부정확한 정복 등이다.

③ 구획증후군(Compartment syndrome)

사지의 어느 구획내의 내압이 상승, 이 구획 내에 있는 조직의 혈액순환과 기능이 장애된 것을 말한다.

④ 무혈성 괴사(Avascular Necrosis)

골절이나 탈구시 혈관손상이 동반되어 해당 혈관이 영양공급을 맡은 골의 부분 괴사가 일어나는 것을 말한다.

ⓐ 호발부위 : 대퇴골 근위부 골절 및 탈구시, 거골, 주상골

ⓑ 치료 : 관절성형술, 관절고정술, 괴사조직 제거, 관절전치환술 등

⑤ 관절강직(Joint Ankylosis)

관절운동이 제한되는 것으로 장기간 고정치료, 지속적 부종, 관절내 골절, 광범위한 연부조직의 손상 등을 말한다.

⑥ 이소성 골형성(Heterotropic bone formation)

골절이나 탈구 등 외상 후 연부조직에 화골 및 석회이 침착이 발생되는 경우가 있다.

ⓐ 호발부위 : 견관절, 주관절의 상완근, 고관절등

ⓑ 치료 : 기능적 장애가 초래되면 수술적 치료를 해준다.

⑦ 외상 후 골위축(Posttaumatic bone dystrophy)

⑧ 재골절(Refracture)

골절된 부위가 유합된 후에 또는 유합과정에 있던 골이 다시 골절되는 것이다.

▶ 원인

㉠ 환자의 부주위로 계단에서 넘어지거나 미끄러져 넘어짐으로써 재골절 된 경우

㉡ 물리치료 과정에서 의사가 무리한 힘을 가한 경우

㉢ 골의 중심부에 유합이 덜 된 상태에서 내고정물을 제거한 경우

㉣ 내고정물 제거 후 약해진 뼈에 무리한 힘이 가해진 경우

⑨ 외상성 관절염(Posttaumatic Arthritis)

관절내 골절이나 부정유합 후에 정확한 정복이 안 되는 경우 발생한다.
정확한 해부학적인 위치로의 정복이 중요하다.

⑩ 습관성 탈구(Dislocation)

외상성 탈구가 발생한 후 습관적으로 탈구가 일어나는 것을 말한다.

▶ 호발부위 : 견관절, 주관절, 고관절 등

⑪ 혈관손상 및 신경손상

    골절, 탈구 부위

    신경손상

     혈관손상




   견관절 전방탈구
   상완골 간부골절
   주관절 후방탈구
   고관절 후방탈구
   슬관절 전방탈구
      
골반골 골절



   액와신경
   요골신경
   척골신경
   좌골신경
  총 비골신경




   견갑하동맥
         
-
    상완동맥
        
-
    
슬와동맥
  
외장골동맥


⑫ 골수염 (Osteomyelitis)

ⓐ 정의 : 혈행성 질환으로 화농균이 골에 침입하여 생기는 염증이다.

ⓑ 특징 : 성인보다는 소아나 청소년기의 남자에서 많이 발생하고, 대퇴
             하부나 경골상부, 상완골, 요골 등에 흔히 발생한다.

ⓒ 진단

▶ 방사선 검사 : 골수염은 7-10일에 나타난다.

▶ 골주사(Bone Scan)로는 초기에 진단이 가능하다.

▶ 혈액검사 등을 통해서 알 수 있다.

ⓓ 증상 : 괴저과정으로 부종, 백혈구 수의 증가, 화농, 골막하 종양이
             있고, 전신적으로 아프고, 허약, 발열, 환부의 통증, 근육의
             경직, 관절통, 골조직이 패혈상태가 되어 부골(일부분이 비정
             상적으로 분리 또는 해지되는 것)이 생긴다.

ⓔ 치료 : 급성기에는 항생제 투여, 침상안정, 수액과 전해질을 투여,
             배농술을 시행하고, 만성기에는 배농이 계속되므로 외과적으
             로 괴저된 조직을 제거하는 부골적출술(부골의 외과적 제거)
             을 시행한다. 골수염은 항생제를 사용해도 완전치유가 어렵
             고, 재발이 잘 되며 심하면 병적골절 및 탈구 등의 합병증이
             발생한다.

2) 전신 합병증

① 쇼크(Shock)

    쇼크란 불충분한 순환혈량 또는 심박출량의 감소로 정상적인 산소대사에 
    장애가 있는 상태를 말한다.

② 심폐정지(Cardiopulmonary arrest)

    심폐정지가 5분 이상 정지되면, 회복이 불가능한 뇌손상을 초래하므로
    신속한 처치를 필요로 한다. 맥박이 약해지고 무호흡등의 증상을 보이고
    치료는 기도확보, 인공호흡과 심장마사지 등이 있다.

③ 지방색전(Fat embolism)

    발생원인은 잘 알려지지는 않았으나 골수로부터 유리되거나 외상이 생겼
    을 때 가장자리 부분조직에서 떨어져 나온 지방구가 정맥계로 들어가 뇌,
    폐, 심장, 신장, 피부 등으로 이동하여 나타나는 증상을 말한다.

    증상은 18세에서 25세의 젊은 사람에서 흔히 볼 수 있으며 외상이나 수
    술후 12-72시간에 발생한다. 골절 후 사망자의 약 20%에 달하며 지방구
    가 심장이나 폐로 이동할 경우 심폐기의 영향을 초래, 호흡곤란, 빈맥,
    쇼크 등의 증상이 나타난다.

④ 가스괴저(Gas gangrene)

    원인균인 G(+)가 외독소(exotoxin)를 형성하여 조직을 파괴하여 생기는
    것으로 주로 복합골절 특히, 태퇴의 창상이나 절단 후 창상에서 발생한
    다. 외상부에 심한 동통, 부종, 피부변색, 근괴사, 조직내 가스발생과
    패혈증, 쇼크, 감염증상에 따른 정신이상 증상도 보인다. 독소생성과 세
    균증식을 없애주고 조기에 수술하여 괴사부위를 제거해 주는 것이 중요
    하다.

⑤ 파상풍

    염기성 세균이 혈류나 림프관을 따라 말초신경으로부터 중추신경으로 전
    달되어 나타나는 신경질환이다. 사망률이 60%에 달한다. 증상은 턱과 독
    을 비롯한 인체 각 근육의 강직성 경련, 두통, 미열, 오한, 전신적 통증
    이다. 치료는 항생제와 면역요법을 쓴다.

⑥ 심부정맥 혈전증(Deep vein thrombosis) 및 폐색전증(Pulmonaty
    embolism)

    부동환자는 근육활동의 감소로 정맥환류가 원활하지 못하여, 혈류속도,
    혈관의 탄력이 감소되어 혈액이 응고되는 혈전성 정맥염이 유발된다. 혈
    전이 폐로 이동하게 되면 폐색전증이 발생하게 된다. 조기에 활동을 권
    장하여 예방하는 것이 중요하다.

⑦ 압좌증후군( Crush syndrome), 압궤증후군

    사지의 근육, 특히 큰 근육의 압좌에 의해 일어나는 부종으로서 배뇨감
    소와는 다른 신부전의 증상이다.

⑧ 출혈(Hemorrhage)

    외상 또는 대수술 후 속발하는 혈액응고 기전의 결여로 인해 출혈이 발
    생한다.

    수술전에 충분한 검사를 통해 출혈성 질환으로 발생하는 괴도한 출혈을
    방지하는 것이 좋다.

댓글[0]

열기 닫기