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제2 사지골절의 종류 및 치료 [Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1523 119.149.102.136
2010-10-12 03:09:24

2. 하지골의 골절

하지대   관골(2개) : 장골(2), 좌골(2). 치골(2)

                            대퇴골(2)
                            슬개골(2)
자유하지대             경골(2)
                            비골(2)
                            족근골(14), 중족골(10), 족지골(28)

(1) 대퇴골골절

가. 해부학적 구조

대퇴골두, 골체부, 내·외측상과부로 구성된다.

나. 대퇴 근위부 골절

1) 손상기전

간접외상 또는 간접외력에 의해서 발생되며 대퇴골두의 경우는 고관절 탈구시 병발하는 경우가 대부분이고 단독으로 손상되는 경우가 드물다.

2) 분류

① 대퇴골두 골절(Fracture of Femur head)

ⓐ 손상기전

외상성 고관절 탈구시 병발하는 경우가 대부분이며, 단독으로 손상되는 일은 드물다.

탈구시 동반되는 대퇴골두 골절은 비구연(Acetabular)에 부딪혀 생기는 것이며 고관절 60˚이하로 굴곡된 상태에서 외상을 입을 때는 대퇴골두 골절이 잘 일어난다.

ⓑ 치료

가능한 빨리 정복해야 하며, 정복 후 골절편의 크기, 정복의 정도, 안정성에 따라 치료방법을 결정해야 한다.

㈀ 탈구시 정복되어 고관절이 안정되어 있고 골절편의 정복 또는 약
    간 전위가 있는 경우

- 6주간의 골견인 후 6-8주간 점차적으로 체중부하를 한다.

㈁ 하부의 골절편으로 탈구정복이 안되거나 전위가 심한경우

- 골절편 제거술 필요

㈂ 골절편이 대퇴골두와의 상부에 있으면서 정복이 되지 않는 경우

- 관혈적 정복고정(K-Wire, Screw 고정)

- 합병증으로 골관절염, 골두의 무혈성 괴사, 좌골신경 손상이 있다.

3) 대퇴경부의 골절

① 손상기전

넘어지며 대전자 부위에 직접 충격시, 하지의 외회전에 의해 경부 뒤쪽이 비구에 부딪히는 경우, 골다골증(Osteoporosis)등이 있는 경우에 발생한다. 노인에게서 호발하며 여성이 70-80%를 차지한다.

② 증상

ⓐ 골절 직후 통증이 있고 거동이 불가능하다.

ⓑ 하지의 변형이 있다.

ⓒ 종창과 피하출혈이 있다.(초기에는 증상이 없어 보이나 시간이 지나면서 미만성 종창이 나타난다.)

ⓓ 감입골절에서는 하지 단축변형이 없고 능동적인 내회전 및 거상이 가능하며 통증이 없을 수 있다.

③ 치료

ⓐ 소아의 경우나 소수의 감입골절을 제외하고는 가능한 조기수술, 조기거동이 바람직하다.

ⓑ 전위골절의 경우 치료 지연시 무혈성괴사 가능성이 높다.

ⓒ 고령환자로서 분쇄가 있는 경우, 정복이 어려운 경우, 병적골절이나 심한 골다공증이 있는 경우에는 고관절 전치환술을 실시한다.

④ 합병증

무혈성 괴사, 부정유합, 감염이 나타날 수 있다.

4) 대퇴 전자간 골절(Intertrochanteric Fracture)

① 손상기전

넘어지며 생긴 대전자 외측 또는 후방에서의 손상및 추락 또는 낙상시 하지에 회전력이 작용될 때 소전자와 대전자 근육의 상반외력에 의해서 발생된다. 경부골절에 비해 발생빈도가 낮으며, 특히 폐경기 이후의 여성에서 호발한다.

② 증상

ⓐ 하지의 단축 및 외회전

경부골절보다 외회전 정도가 심하다. 하지거상 및 회전이 안된다.

ⓑ 통증과 종창이 있으며 수일 내에 전자부 출혈로 인한 혈종, 피하출혈이 나타난다.

ⓒ 골절부의 이상운동이 있는 경우 관절운동과  구별되는 마찰음이 관찰 된다.

③ 치료

견인에 의한 보존요법과 나사못(Screw), 금속판(Plate) 및 금속정(Nail)등을 이용한 수술요법으로 치료한다.

● 보존치료

대상 : 마취 및 수술의 위험이 높은 경우, 진구성 골절, 통증이 심하지 않은 보행불능자

ⓐ 조기거동

견인하지 않고 약물치료하면서 단계적으로 거동을 실시한다. 내반, 외회전, 단축 등의 변형이 불가피하다.

ⓑ 견인요법

하지를 약간 외회전 시키고 10-12주간 골견인한다. 골절유합 전까지 약 6개월간 부분 체중부하 거동.

ⓒ 수술치료 압박 고정나사(Compression Hip Screw) 및 금속판 사용 Ender정(Nail)을 이용한 Multiple nailing

5) 대퇴 전자하 골절(Subtrochanteric Fracture)

소전자부에서 대퇴골간 협부 사이의 골절 또는 소전자 상연에서 약 8cm하방 까지의 사이에서 발생한 골절을 말한다.

① 증상

골절과 동시에 거동이 어려우며 하지는 동통과 골절부의 동요로 움직일 수 없다. 골절부의 종창은 시간이 경과함에 따라 범발성 종창 및 피하출혈이 있다.

② 치료

탈구가 있는 경우에는 가능한 빨리 정복해야 하며 정복 후 골절편의 크기, 정복정도, 안정성에 따라 치료방법을 결정하고 보존요법 및 수술요법으로 치료한다.

③ 합병증

무혈성괴사, 불유합, 부정유합으로 인한 변형, 감염, 고관절강직 등이 있다.

6) 대퇴골 간부 골절(Fracture of the Femoral Shaft)

대퇴골 간부는 대퇴동맥으로부터 풍부한 혈류공급을 받고 있으며 두꺼운 근육층에 둘러싸여 있어 골절시 골유합이 비교적 쉽게 된다.

① 손상기전

교통사고, 추락 등에 의하여 발생하며, 직접외상 및 간접외력에 의해서 일어난다. 활동기 영역의 젊은 사람에 흔하며 각형성력에 의해 생길 수 있는 횡골절이 주로 많다.

② 분류

골절선의 형태에 따라서 횡선, 사선, 나선, 분절골절 등을 분류한다.

③ 증상

대량의 내출혈에 의한 급격한 종창이 있으며 절박한 Shock의 가능성이 있다. 골절부위는 동통, 압통이 있다.

④ 치료

증상에 따라 도수정복 및 석고고정, 내고정법(골수강내 금속정고정, 금속판 내고정)과 금속 외고정 방법에 의해 치료한다.

⑤ 합병증

신경손상, 혈관손상, 감염, 지연유합 및 불유합, 부정유합, 재골절, 내고정물의 파손이 있다.

7) 대퇴원위부 골절

① 손상기전

교통사고에 의해 발생하는 경우가 대부분이며 굴곡된 슬관절 부위가 차량 앞쪽에 부딪히거나, 보행인의 신전된 슬관절의 외측부위가 차에 부딪혀서 발생한다.

② 분류

대퇴 원위부 골절의 분류는 여러 가지 방법이 있겠으나 관절의 침범여부, 분쇄정도, 전위정도, 과상부 골절유무 등을 기준으로 분류하고 있다.

③ 증상

체중부하가 불가능하며 동통과 종창이 있다. 골절부위에 비정상적인 움직임과 염발음이 나타나며 관절을 침범한 골절에서는 혈관절증이 나타난다.

④ 치료

비관혈적 정복과 관혈적 정복술을 실시하나 관혈적 정복은 해부학적 정복을 기대할 수 있으나 내고정술은 피질골이 얇고 골수강이 넓어서 어렵다.

⑤ 합병증

혈관 및 신경손상과 개방성 골절 후 감염이 있다.

(2) 슬개골 골절

가. 해부학적 구조

대퇴사두근의 건내에 위치하며 모서리가 둥근 삼각형의 뼈로서 인체에서 가장 큰 종자골이다.

나. 손상기전

직접손상, 간접손상, 복합손상으로 대변되며 간접손상은 굴곡상태로 넘어지거나 도약 후 착지하면서 발생한다. 대개 골절이 먼저 일어나고 대퇴사두근이 슬관절을 지탱하지 못하여 넘어지게 된다.

다. 분류

골절의 형태에 따라 횡골절, 사상골절, 선상골절, 분쇄골절로 분류되나 횡골절과 사상골절이 전체 골절의 50-80%를 차지한다.

라. 치료

보존요법과 수술적인 요법이 있으며 관혈적 정복 및 내고정과 완전 적출술이 있다.

마. 합병증

일반적으로 예후는 양호하나 완전회복에 6-12개월이 소요된다. 특히 슬개골 절제술 후에는 2-3년이 걸리기도 하며 관절면의 정복이 잘 되지 않으면 외상성 관절염이 생길 수 있다.

(3) 경골골절

가. 해부학적 구조

경골의 전면부는 피부직하에 위치하여 거의 전장에 걸쳐 촉지가 가능하다. 간부는 두꺼운 피질골이며 양쪽 말단부는 해면골로 구성되어 있다. 비골두는 경골의 외측부와 관절 을형성하여 측하부를 비골신경이 통과하고 있다.

나. 손상기전

경골골절은 교통사고 등 직접 손상에 의한 것과 추락사고나 스키사고와 같은 염전력에 의해서 발생하며 비골골절도 대부분 경골골절과 같은 기전으로 발생한다.

다. 경골근위부 골절

1) 경골과 골절

경골과는 관절연골로 표면이 덮혀 있어 정확한 정복이 어려우며 수직압박이 가해지면 T자형, Y자형 골절이 오며 내·외전 응력으로 인대손상과 다양한 골절형태가 발생한다.

2) 경골극 골절

경골극 또는 과간융기 골절은 십자인대의 안정성 파괴와 관련되어 있다. 골편이 전위되면 슬관절의 신전장애가 온다.

때로는 과신전으로 견열골절이 오며 인대손상이 병발하기도 한다.

3) 경골 결절골절

단독골절은 매우 드물고 경골 근위과하골절과 같이 발생하는 일이 흔하다.

대퇴사두근의 부착부이므로 좋은 위치에서 골유합이 이루어져야 한다.

신전장애가 초래되지만 슬개지대가 정상이면 불완전하게나마 신전이 가능할 수도 있으나 관혈적 정복술 후 신전 위치에서 고정한다.

4) 비골두 결절골절

비골두의 결절 자체는 그리 중요하지 않으나 비골신경마비, 인대파열로 인한 불안정 등 골절 자체보다는 동반된 인대나 신경의 수복이 중요하다. 전위가 심하면 수술로 정복을 시행한다.

5) 과하부 골절

관절면을 포함하지 않을 수도 있으며 대개의 골절이 횡골절이거나 사상골절이다.

6) 증상과 치료

각형성 변형이나 전위를 정확하게 정복하는 것이 목적이며 견인요법이나 도수 정복하여 주며 인대손상시 수술하여 준다. 안정골절의 경우 약 6-8주간 장하지 석고고정하며 수술 후 침상에서 조기관절운동을 실시하나 유합이 될때까지 2-8주간 체중부하는 금해야 한다.

라. 경골간부 골절

간부는 두꺼운 피질골로 되어 있으며 영양동맥과 골막혈관으로부터 혈액 공급을 받는다.

1) 증상

경골이나 비골의 간부골절의 주된 증상은 동통이 심하며 골절부위와 일치되어 나타난다. 또한 변형은 각형성과 회전에 의해 생기며 출혈과 연부조직의 반응에 의해 부종도 생긴다. 신경이나 혈관손상에 의한 변화를 잘 관찰하여야 하고 구획증후군(Compartment Syndrome)의 유무를 잘 살펴야 한다.

2) 치료

대부분의 경골 간부골절은 도수정복과 장하지 석고붕대 고정으로 치유 될 수 있다. 심한 연부조직 손상이 동반된 개방성 골절에서 가장 유용하며 감염성 불유합, 부정유합 등에 이용되며, 또한 불안정한 폐쇄성골절, 구획증후군, 화상 등이 동반된 폐쇄성 골절에도 사용될 수 있다.

금속판 및 나사(Plate Screw)를 이용하여 견고하게 압박고정 함으로써 일차적 골유합을 기대하는 내고정 방법도 있다. 사상골절이나 나선형 골절시 압박나사못을 사용하거나 골주위를 강선으로 고정하기도 하며 금속정을 이용 골수강내 삽입하여 고정하며 추가로 석고붕대 고정을 해야 한다.

마. 경·비골 원위부 골절

주로 직접외력에 의해 발생한다.

보존요법으로 견인요법이 있으며 수술요법으로는 외고정 장치, 내고정 수술이 있다.

바. 내과골절

내과골절은 발이 외반위시 거골이 외전하면서 발생하며 외과골절은 발이 회외위에 고정된 상태에서 발의 상대적인 외전에 의해 발생한다.

치료는 보존요법으로 도수정복, 석고고정이 있으며 수술적 요법으로는 나사못, K강선 등을 이용하여 내고정하는 방법이 있다.

합병증으로는 지연유합과 불유합, 골결손, 부정유합 및 단축, 혈관손상, 신경손상, 관절강직 등이 있다.

(4) 족부의 골절

가. 해부학적인 구조

나. 종골골절

족근골의 가장 흔한 골절로 종골의 심한 수직성 압박에 의하여 발생한다.

종골골절의 약 50%를 관절내 골절이 차지하며 관절의 골절은 치료결과가 관절내골절 보다 훨씬 양호하다.

단순한 설상형 골절시 도수정복과 내고정을 시행하여 심한 분쇄와 전위가 있는 경우에는 관절고정술을 시행한다.

다. 거골골절 및 탈구

거골은 족관절, 거골하관절, 거주관절에 중요한 작용을 하며 대부분 관절면에 둘러싸여 있기 때문에 혈액공급에 취약점이 있고 무혈성 괴사가 발생할 확률이 높다. 족관절의 과도한 배굴곡에 의하여 거골 경부가 경골 전하연에 닿아 발생한다.

거골경부 골절은 거골골절의 약 30%를 차지하면 합병증으로 거골의 무혈성 괴사, 인접부위의 관절염, 부정유합이 있다.

거골체 골절은 대부분 무혈성 괴사를 동반하여, 보행에 중요한 부분으로 예후가 나쁘다.

거골 탈구는 과굴곡 및 내번 혹은 외번에 의하여 발생하며, 예후는 대체로 양호하나 약 20%정도에서 무혈성 괴사를 동반한다.

3. 골반골의 골절(Fracture of the Pelvic Bone)

(1) 해부하적 구조

(2) 분류

골반골절은 골반 환의 손상이 벗는 골절과 골반 환의 손상이 있는 골절로 구분된다.

비구골절은 전위가 있을시에는 가능한 한 해부학적 정복을 해야만 좋은 결과를 가져올 수 있다.

대퇴골두의 탈구가 동반된 경우에는 가능한 조기에 탈구를 정복해 주어야 무혈성 괴사의 빈도를 줄일 수 있다.

(3) 골반내 장기손상

골반골의 골절은 상당히 큰 외력에 의해 발생하기 때문에 50% 정도에서 신체 다른 부위나 골반내 장기의 손상이 동반되며 이들은 주요 사망원인이 될 뿐만 아니라, 골절자체의 치료에 큰 영향을 미친다.

특히 출혈은 가장 흔하고 심각한 동반 손상으로, 골반 골 골절에 의한 사망원인의 약 60%를 차지한다. 약500cc-3,000cc 이상의 출혈도 가능하다.

(4) 합병증

주요 합병증으로는 사망, 부정유합, 지속적인 요통이나 둔부 동통을 들 수 있다.

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