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제3 주요 관절부 손상 [Ⅰ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1217 119.149.102.136
2010-10-12 01:12:01

1. 견관절 손상(Injury of Humeroscapular joint)

(1) 견관절 탈구(Dislocation of Humeroscapular Joint)

가. 해부구조

견관절은 큰 구형의 상완골두와 작고 깊이가 얕은 견갑골 관절와 사이의 관절로 접촉면이 상완골두의 1/3정도에 불과하며 넓은 관절 운동 범위를 허용하는 반면에 매우 불안정한 관절이다. 재발성 탈구가 가장 호발하며 전방탈구가 가장 빈발하고 후방, 상방, 하방탈구로 구분된다.

나. 전방탈수

1) 손상기전

간접외상에 의해 주로 발생하며 상완부에 주로 외전, 신전, 외회전력이 가해져 발생한다.

2) 증상

환자는 통증 때문에 움직이려 하지 않는다. 환측의 상완부는 외전, 외회전된 상태에서 전완부를 건측의 손으로 잡아 체부 가까이에 유지시키려 한다.

3) 방사선 소견

견관절의 전후방 촬영, 액와면 촬영, 견관절의 Trauma Series가 필요하다 상완골을 약 70˚ 내외전하여 전후방을 촬영한다.

4) 치료

가능한 빨리 정복을 한다.

Stimson 방법이 가장 널리 쓰인다. Hippocrates 방법, 단순견인, 견인 및 외측견인, Kocher 방법 등이 있다.

5) 합병증

액와동맥의 손상, 삼각근과 소원근을 지배하는 액와신경의 손상, 회전근개(극상근, 극하근, 소원(형)근, 견갑하근)의 파열 등이 있다.

재탈구가 잘 발생하며 20대에서 90%, 30-40대에 40%, 60대 이상은 10% 정도에서 재탈구가 잘 된다.

다. 회전근개 파열

45-65세 사이에 호발

1) 원인

견관절 전방탈구 혹은 무거운 물건을 갑자기 들어올리면서 손상

2) 증상

능동적 외전 불능, 외전시 shrugging 보임

-abduction paradox : 능동적 외전은 안되나 수동적으로 90˚이상 외전시켜
                               주면 삼각근에 의해 외전을 유지할 수 있는 현상

-drop arm sign : 외전상태에서 각도를 줄이면 어느 지점에서 갑자기 팔이
                        떨어지는 현상

3) 방사선 진단 : MRI

4) 치료

90%에서 자연치유, 부분 파열의 경우 수술은 불필요. 팔걸이를 사용하여 수일간 안정 후 통증이 사라지면 운동 시작

완전 파열의 경우 수술 실시 : 파열 4-6주 후에도 강력한 외전력을 얻을 수 없을 경우 수술 시행

수술 방법 : 건 봉합술, 건 이식술에 의한 재생술과 더불어 극상건이 견봉과 대결절 사이에 끼이는 것을 방지하기 위해, 전방 견봉 성형술은 같이 시행해 주는 것이 좋다.

2. 주관절 탈구(Dislocation of Elbow Joint)

(1) 해부학적 구조

반월 절흔과 활차가 경첩관절을 이루고 있고, 주관절은 굴근과 신전근이 균형을 이루고 있으며 내외측 측부인대가 있어 비교적 안정된 관절이다. 척골의 구상돌기와 주두가 완전히 발달된 성인에 있어서는 주관절의 탈구 빈도가 낮으나, 10-20대 청소년에 있어서는 비교적 흔히 발생한다.

(2) 손상기전

견관절 다음으로 많이 발생하는 부위로서 후방탈구(요골, 척골이 후방으로 빠짐)가 많이 나타난다. 아탈구는 팔꿈치를 벌린 상태로 손을 겹질려 넘어졌을 때 발생하고, 상완골은 전방에 요골과 척골은 후방에 이전한다.

(3) 분류

요골과 척골이 후방 또는 후외방으로 전위되는 경우가 많으며, 주관절 탈구의 82-90%를 차지한다.

(4) 증상

전완에 구획증후군을 동반하는 경우가 있으며 신경계 손상에 대해 정밀한 검사를 해야 한다.

(5) 치료

주관절 탈구의 치료는 조기에 발견된 경우는 도수정복을 시도하여 정복 후 주관절을 100~110˚ 굴곡 상태에서 후방 부목으로 고정하고, 허용이 되면 가능한 조기에 능동 관절운동을 시작한다.

수술적 정복이 필요한 경우에는 도수정복이 불가능하거나 개방창을 동반한 경우, 동반골절이 있어 이의 수술적 정복 및 고정을 동시에 시행할 때, 동맥혈관의 손상을 동반하고 있을 때, 3주 이상 방치된 탈구 등이다. 6개월 이상 경과한 경우는 대부분 관절고정술이나 관절성형술 등이 필요하게 된다.

(6) 합병증

합병증으로 요골신경, 정중신경, 척골신경 등의 신경손상과 동맥 혈관손상, 화골성근염, 재발성 탈구, 골연골 골절, 구획증후군 등이 있다.

3. 고관절 탈구

(1) 해부학적 구조

고관절이 광범위한 운동영역을 가지면서도 인체의 모든 관절 중에서 제일 안정된 관절인 이유는 깊고 견고한 볼-소켓 관절(Ball and socket joint)인 까닭이다. 그러므로 굴곡 내전된 상태에서 후방으로 강한 힘을 받아야 하며 단순탈구보다 골절탈구가 더 빈번하다.

(2) 후방탈구

고관절 탈구 전체의 85~90%를 차지한다.

가. 손상기전

자동차의 계기판 외상에서 호발하며 슬관절관 고관절이 굴곡된 상태에서 슬관절 전방에 외력이 가해져 발생한다. 또 고관절 굴곡정도가 클수록 단순탈구로 발생하며 외전의 경우에는 비구골절이 동반되기 쉽다.

나. 증상 및 진단

하지의 단축이 특징적이며 대퇴가 내전 및 내외전 변형되며, 하지의 다른 손상(좌골신경 손상, 슬부인대 손상, 대퇴골두 골절, 대퇴간부 골절)이 흔히 수반되므로 자세한 이학적 검사가 필요하다.

방사선 촬영은 전후측면 상으로 진단 가능하나(골두의 후상방전위) 비구골절의 가능성이 있으므로 양측사위상(oblique lateral View)도 촬영한다.

다. 치료

가능한 한 즉시 정복해야 하며 전신 또는 척추 마취 하에 근육이 충분히 이완된 후에 정복해야 한다. 실패하는 경우, 관혈적 정복으로 전환해야 하며, 관혈적 정복은 도수정복이 안되거나 비구골편이 커서 정복 후에도 불안정하거나, 정복 후 관절면에 골편이 끼어 있는 경우에만 시행한다. 정복 후에는 견인을 시행한다.

☆ 고관절 후방 탈구시 정복 방법

1) Allis 정복법

환자를 앙와위로 눕히고 보조자로 하여금 골반을 고정하게 한 후, 고관절 및 슬관절을 직각으로 굴곡 시켜서, 하지를 대퇴 장축과 같은 방향으로 서서히 강하게 견인하는 방법

2) Bigelow 정복법

환자를 앙와위로 눕히고 보조자가 골반을 눌러 고정시킨다. 탈구된 하지의 발목을 한 손으로 잡고 다른 쪽 전완을 무릎 뒤에 대고 대퇴 축을 따라 견인 한다. 내전 및 내회전되어 있는 대퇴를 90˚ 이상 굴곡 시킨다.

견인을 계속하며 고관절을 외전, 외회전, 신전시켜 정복한다. 이 방법은 힘이 필요하므로 골절이나 연부조직 손상을 초래할 수 있어서 특히 주의해야 한다.

3) Stimson 정복법

가장 힘이 덜 드는 정복법이다.

환자를 복와위로 눕히고 고관절 이하의 하지는 침상 가장자리 바깥으로 내어 탈구된 쪽의 고관절은 굴곡시키고 반대편은 신전시켜서 골반이 고정되게 한다. 슬와부에 한 손을 얹고 대퇴 장축과 같은 방향인 마루쪽으로 견인함으로써 정복한다.

라. 합병증

좌골신경마비는 골두나 골편에 의한 압박, 좌상으로 발생하며(탈구를 정복하면 회복됨) 재탈구, 무혈성괴사(탈구 2-5년 후에 나타남), 외상 후 관절염(단순탈구보다는 골절탈구시에 발생율이 높음)이 나타난다.

4. 슬관절 손상(Injury of Knee Joint)

(1) 해부학적 구조

슬관절은 대퇴골(Femur), 경골(Tibia) 및 슬개골(Patella)로 구성되어 있으며 비교적 편평한 관절면에서 굴곡과 신전, 회전운동이 동시에 일어나고 있는 불안정한 관절이며 그 정상기능에는 골조직, 인대, 근작용이 다같이 참여하게 된다.

(2) 분류

슬관절부 손상은 반월상 연골 손상, 측부인대 손상, 십자인대 손상, 슬관절 탈구로 분류된다.

가. 반월상 연골 손상

슬내장 중에서 가장 중요한 위치를 차지하고 있는데, 반월상 연골의 손상은 그 부위에 따라 예후가 다르다. 즉 반월상 연골의 변연부는 인접 활액막으로부터 혈관분포를 받아 섬유성 조직의 증식으로 치유된다. 그러나 내연부에는 혈관분포가 없어 치유되지 않는다.

1) 손상기전

슬 굴곡위에서 회전운동이 가해질 때 발생하여 일반적으로 지면에 고정된 하퇴에 대퇴의 내회전이 가해지면 손상이 일어난다.

2) 손상형태

기본형 : 종파열, 횡파열, 수평파열
복합형 : 변연부 박리, 하면파열 등

3) 증상

관절내 출혈, 슬관절 부위의 압통 및 동통 : 외관상 멍이 있으며 붓고 누르면 통증을 호소한다.

① 무릎잠김(Locking)
슬관절이 굴곡위에서 신전하려 할 때 일시적으로 신전되지 않는 증상

② Giving Way
자갈이나 계단을 걸을 때 무력감이 있고 무너지는 것 같은 느낌이 있다.

③ 사두근 위축
수상 후 시일이 경과하면 대퇴사두근 위축으로 건측에 비해 가늘어진다.

④ 진단방법

◆ McMurray Test

환자를 똑바로 눕힌 후 무릎을 90˚ 각도로 굽힌다. 한 손은 무릎관절의 양면을 잡고 다른 한 손은 발꿈치를 쥔다.

- 손과 전박을 이용하여 발과 하지를 외측, 내측으로 회전시킨다.

- 무릎을 서서히 펴면서 관절강 내에서 덜커걱리는 소리가 나는지 확인
   한다.

- 소리가 나고 동통을 호소하면 파열을 의심할 수 있다.

◆ Apley Test

환자의 복와위로 하고 무릎으로 대퇴부를 고정한 후 발을 쥐고 하퇴를 끌어올리면서 내회전(A)하고, 계속하여 압박하면서 내회전(B)한다. (A)에서 통증이 없고 (B)에서 통증이 있으면 반월판의 손상이 의심된다.

◆ MRI(자기공명영상)

외상으로 인한 경우 종파열(수직파열)이 대부분이며 퇴행성일 경우 횡파열이 많다.

◆ 관절경 검사

관절강 내에 작은 관을 삽입하여 내부를 관찰하면서 간단한 수술(봉합, 절제 등)도 할 수 있는 검사로서 반월상 연골 손상에 대한 확실한 진단 방법이다.

시행 후 무릎에서 0.5-10mm 정도의 작은자국이 생길 뿐 절개한 부위가 없으므로 관혈적 수술과 비교된다.


(3) 치료

가. 보존요법

압박붕대로 고정하고 소염제를 투여하여 사두근 연습 등을 시행한다.

나. 수술요법

반연부 파열은 활액막으로 부터 혈액공급을 받으므로 봉합하였을 경우 완전 치유가 된다.

● 변연부를 제외한 반월상 연골판은 혈관분포가 되어 있지 않으므로 봉합으로
    치료가 되지 않으며 부분적으로 절제를 하여 남은 부분의 기능을 살린다.

● 무릎의 Locking(잠김)이 있는 경우 부분절제술을 시행하면 증상이 호전될
    수 있다.

● 과거에는 파열시 완전 제거하는 수술을 행하여 섬유성의 반월판 모양이 생겨
    대치되었으나 퇴행성 관절염의 원인이 되어 예후가 나쁘므로 현재는 완전 절
    제를 시행하지 않는다.

다. 관절경 수술

증상이 2주 이상 지속되는 경우 관절경 검사를 하면서 봉합, 부분절제 등의 적절한 치료를 한다. 관절을 열지 않고 내시경하에서 시술하는 것으로 조기에 운동을 시작할 수 있고 입원기간이 단축되는 장점이 있다.

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