1. 두피손상(Scalp Injury)

(1) 특징

두피에는 혈관이 풍부하여 손상을 받게 되면 두피와 두개골 사이에 혈종(Hematoma)이 발생되는 경우가 많다. 의식장애나 신경손상은 없다.

(2) 분류

① 두피좌상(Scalp Contusion)
② 두피열상(Scalp Laceration)
③ 두피하 혈종(Subcutaneous Hematoma)
④ 모상건막하 혈종(Subgalleal Hematoma)
⑤ 골막하 혈종(Subperiosteal Hematoma)

(3) 치료

① 창상시에는 출혈이 심하므로 국소를 압박하면 지혈된다.
② 혈종이 큰 경우에는 천자술에 의하여 혈종을 제거하거나 붕대를 사용하여 압박한다.
③ 대부분은 수일 내에 흡수되므로 특별한 처치가 필요치 않다.

2. 두개골 골절(Skull Fracture)

골절 모양에 따라	골절 부위에 따라
① 선상 골절(Linear Fracture)   ② 이개 골절(Diastatic Fracture)   ③ 함몰 골절(Depressed Fracture)	① 두 개관 골절(Skull Valt Fracture)   ② 두 개저 골절(Basal Skull Fracture)

(1) 선상골절(Linear Fracture)

균열골절의 일종이며, 두개골 골절의 약 80%를 차지한다.

가. 진단

단순 두개골 X선 사진상 골절선이 날카롭고 음영이 짙고 곧게 뻗어 있다.

나. 특징

두개골 안쪽면의 혈관구(Vascular Groove)를 골절선으로 오인할 수 있으므로 감별 진단하여야 한다. 선상골절이 혈관구나 정맥동을 가로길러 있을 떄는 혈관의 파열로 경막의 혈종(Epidural Hematoma)의 발생가능성이 높다.

다. 치료

합병증을 동반하지 않은 선상골절은 특별한 치료를 요하지 않고 경과를 관찰한다.

(2) 이개골절

봉합선이 분리되는 것으로 주로 3세 이하의 소하에서 발생하며 봉합선 폭이 2mm 이상 벌어졌을 때 진단적 의의가 있으며 심각봉합과 관상봉합에서 잘 발생한다. 합병증을 동반하지 않는 한 특별한 치료는 필요치 않다.

(3) 함몰골절(Depressed Fracture)

골편이 함몰되는 두개골의 골절을 말한다.

가. 진단

단순 두개골 X선 사진에서 이중음영이나 원형 골절로 보인다.

나. 치료

1) 폐쇄성 골절

소아의 뇌는 계속 성장하므로 수술을 하여야 하며 성인의 5mm이상 함몰골절된 경우에도 정복술을 시행해야 한다. 그러나 정맥동 위의 경미한 함몰골절은 수술시 출혈을 유발한 위험이 있어 수술을 삼간다.

2) 개방성 골절

골수염, 수막염을 일으킬 수 있으므로 수술이 필요하다.

(4) 두개저 골절(Basal Skull Fracture)

가. 진단

단순 두개골 X선으로는 진단하기 어려우며 임상적 증상 소견이 중요하다.
CT 두개골 검사 특히 측두골 검사에서 골절선을 볼 수 있는 경우가 많다,

나. 호발부위

호발부위는 전두와의 안와면(Orbital Surface), 측두골의 추체부(중두와), 후두골의 기저부(후두와) 이다.

다. 증상

① 전두개와 골절시 안주위의 반상출혈(Racoon's eye sign, 올빼미눈 중후)과
    중두개와 골절시 유양돌기 주위의 반상출혈(Battle;s sign) 등 피하출혈이
    나타난다.

② 고실혈종(Hemotumpanum)
    측두골의 추체부 골절시 혈액이 이관을 통해 고실내로 들어가기 때문에 생
    긴다.

③ 뇌척수액 비루(CSF Rhinorrhea) 및 뇌척수액 이루(CSF Otorrhea)
    두개저 골절시 뇌경막과 지주막이 파열되어 뇌척수액이 비강이나 외이도를
    통하여 누출된다.

④ 기뇌증(Pneumocephalus)
    골절부위로 공기가 유입되어 단순 두개골 X선 촬영이나 두부 CT촬영 사진상
    뇌실내 또는 지주막하강에 공기음영이 보인다.

(5) 뇌신경 손상(Cranial Nerve Injury)

골절부위에 따라 뇌신경손상으로 인해 장애가 초래되며 전두개와 골절시 후각신경장애, 시신경 장애를 초래하며, 중두개와 골절시 외안근의 운동마비 악관절 운동 마비를 초래하며, 측두골의 추체부 골절시 청신경, 안면신경 마비를 초래한다.

(6) 치료

① 뇌좌상, 뇌신경 손상,출혈, 수액루가 동반될 때 치료를 요하며 두개저 골절만
    있는 경우 특별한 치료를 안 해도 골절부는 자연히 치유된다.
② 뇌신경 손상 중에 시신경과 안면신경 손상시 수술적 치료가 필요한 경우도 있다.
③ 뇌척수액루는 감염방지를 위해 항생제 투여와 안정요법을 시행한다.

(7) 두개골 골절의 합병증 

두개골이 골절된 것은 심한 외력이 두부에 가해진 것으로 세심한 관찰이 요구된다.

가. 급성 경막상 혈종

골절로 경막표면에 있는 중격막 동맥이 손상되면 혈종이 발생하며 급성 경막상 혈종은 자연적으로는 지혈되지 않으며, 혈종이 두개내에서 점점 커지므로 혈종 제거수술을 시행한다.

나. 뇌신경 장애

후각장애, 시력장애, 안면신경마비 등 골절부 주변 뇌신경손상이 되는 예가 많다.

① 일측의 안면 신경마비가 일어나면 같은 쪽의 근육의 움직임이 나빠지므로 안
    면의 좌우 균형이 맞지 않는다.
② 입을 일자로 다무는 것이 안 되기도 하고, 정확한 발음이 안 된다.
③ 삼차신경손상에 의해 안면 지각이상, 청신경의 손상에 의해 청력 장애 등이
    발생하기도 한다.

3. 뇌손상

(1) 뇌진탕(Cerebral Concussion)

광범위한 두개강내 병소의 하나로 의식(Consciousness)이나 인식(Cognition)의 일시적 변화이며 외상 직후 나타난다.

가. 기전

① 반고체인 뇌가 단단한 두개강내에서 흔들려 일시적으로 뇌의 모든 기능이 중단되었다가 완전히 회복되며, 뇌실질에 기질적 변화를 일으키지 않는 가역적인 경한 뇌손상이다.

② 두부에 충격이 가해지면 가속과 감속의 결과로 의식을 상실하며 일반적으로 의식상실 기간이 길지 않다.

나. 증상

의식상실과 더불어 혈압상승, 맥박의 변화, 안면창백 동공산대, 얕은 호흡이 나타나며, 외상 직전 또는 직후의 기억이 소실되는 역행성 기억상실증이 있게 되고, 깨어나서는 두통, 어지럼증, 오심, 구토 등의 증상이 있을 수 있다.

다. 치료

특별한 처치가 필요하지 않으며 기억력, 지남력이 정상으로 회복될 때 까지만 입원이 필요한 두통이 완전히 소시될 때까지의 입원은 불필요하다.

(2) 뇌좌상(Cerebral Contusion)
 
가. 기전

① 뇌의 충격이나 압박에 의한 뇌실질의 손상이며, 뇌실질내의 출혈로 인해 뇌
    조직이 괴사를 일으키고 동시에 뇌부종이 발생하여 두개강 내압이 항진되는
    불가역성 손상이다. 수상 직후부터 의식장애가 몇 분 이상, 때에 따라서는
    몇 시간 또는 몇 일간 혼수상태에 빠지는 중등도 내지 중증 뇌손상 등 손상
    의 정도는 다양할 수 있다.

② 뇌 CT소견상 점상출혈, 뇌부종, 정상 뇌조직이 혼합되어 나타나고 중증 뇌
    좌상에서는 심한 뇌부종으로 뇌실의 축소도 보인다.

나. 증상

의식소실이 있으며 의식소실의 기간은 외상의 정도에 따라서 달라질 수 있다.

두개강 내압 상승에 따른 일반증상(두통, 구토, 현기증, 이명 등)외에도 손상부위에 따른 국소신경 증상도 나타날 수 있다.

다. 치료

1) 약물치료

두개강 내압 항진시 뇌압강하제(세롤, 케이롤, 만니톨 등)와 부신피질호로몬제(솔루코테프, 멜론, 솔루메드롤, 메치솔 등)를 투여하며, 기저부 골절이나 개방성 골절 등 두개골 골절이 있을 경우 항생제를 투여한다.

2) 치료기간

경증은 약 3주, 중등도는 3주에서 2개월 ,중증은 약 3개월 이상의 치료를 요한다.

(3) 뇌열상(Cerebral laceration)

① 외상으로 뇌연막과 뇌실질이 찢어진 상태이며 뇌부종과 출혈이 동반된다.
② 의식 장애가 시간 경과와 더붙어 악화되는 경우는 뇌부종이 심해지거나 출혈이
    지속되어 혈종이 증대함을 의미한다.

(4) 미만성 축삭 손상(DAL Diffuse Axonal Injury)

① 심한 가속 및 감속 손상에 의하여 초래되며 심한 예에서는 뇌량과 뇌교에 출혈을 
    볼 수 있으며, 현미경적으로 축상에 광범위한 손상을 볼 수 있다.
② CT상 혼수의 원인이 될만한 공간점유성 병소가 없음에도 불구하고 외상 직후부터
    혼수상태가 되는 것은 미만성 축상 손상이 원인이다.
③ 급성기에는 중한 의식장애, 양측 제뇌강직 및 자율신경 장애를 보인다.

4. 외상성 두개강내 출혈(Intracranial hemorrhage)

외상성 두개강내 출혈은 통상 두개골 골절시 병발되나 두개골 골절이 없는 상태에서 일어나기도 하는데 출혈 부위에 따라 분류하기도 한다.

◆ 경막상(경막외) 출혈(Epidural Hemorrhage)
◆ 경막하 출혈(Subdural Hemorrhage)
◆ 뇌실질내 출혈(Intra Parenchymal Hemorrhage)
◆ 지주막하 출혈(Subarachnoidal hemorrhage)

(1) 경막상(외) 혈종(Epidural Hematoma)

두개골의 내면과 경막 사이에 혈종이 형성되는 것으로 두개골 골절을 동반하여 발생하는경우가 많으며 측두부에 호발한다. 대부분의 경우 급성 경과를 취한다.

가. 병리

외력이 가해지면 두개골이 순간적으로 휘면서 경막이 두개골과 분리되고 동시에 경막동맥 및 정맥이 파열되어 경막외강에 혈종을 형성하게 된다.

나. 증상

1) 의식의 변화

혈종의 진행과정과 관련이 깊으며 의식 명료기가 존재한다. 뇌외상을 받고 뇌진탕으로 의식소실이 있다가 의식을 회복한 후 혈종이 고이면 두개강내압이 상승하면서 다시 의식소실이 올 때까지의 기간을 의식명료기라고 하며 경막상 혈종의 진단에 중요한다.

2) 동공의 변화
 
혈종의 양이 증가하면서 두개강 내압이 상승하고 뇌허니아로 진행되면서 동공의 산대가 온다.

3) 두개강 내압 상승의 징후 변화가 보인다.

다. 진단

① 병력 및 임상증상을 기본으로 한다.

② X선 촬영
    X선 촬영을 하여 중경뇌막 혈관구나 정맥동을 횡단하는 골절이 있을 때는
    일단 경막상 혈종의 가능성을 의심하여 뇌 CT 혹은 MRI를 촬영한다.

③ 뇌 컴퓨터 단층촬영(Brain CT)
    급성기에는 혈종이 두개골 내면에 접한 고밀도이고 대개 양면으로 볼톡한
    렌즈 모양으로 일정 부위에 국한된다.

④ 자기공명영상(MRI)
    MRI는 혈종 뿐 아니라 뇌손상 정도를 CT보다 더 정밀하게 볼 수 있는 장점이
    있다. 요추천자는 두개강내압이 상승된 상태에서는 뇌허니아를 촉발시킬 위
    험이 있으므로 절대 금기이다.

라. 치료

① 경막상 혈종이 대량이어서 뇌 압박이 심하거나, 동맥출혈로 혈종형성이 진
    행되면 응급수술이 필요하다.

② 수술방법
    
골성형성 개두술(Osteoplastic craniotomy)로 혈종을 제거한다. 간혹 두개골 절제술(Craniectomy)로 혈종을 제거하기도 하나 이때는 약 6개월후 두개골 성형술(Craniotomy)이 필요하다.

마. 예후

경막상 혈종은 외측에서 혈종이 뇌에 압박을 가하기 때문에 혈종이 크지 않고 뇌좌상이 심하지 않은 경우 급성기에 조기수술을 시행하면 후유증도 적다.

(2) 경막하 혈종(Subdural Hematoma)

경막과 지주막 사이에 출혈이 발생해 경막하 혈종이 생기며 뇌좌상이나 뇌간손상을 합병하는 경우가 많고 일반적으로 늦게 증상을 보일수록 예후는 좋다.

◆ 급성(Acute) : 외상 후 3일 이내
◆ 아급성(Subacute) : 외상 후 3일 - 3주 이내에 증상을 보임
◆ 만성(Chronic) : 외상 후 3주 후에 증상이나 징후를 보임

가. 급성 경막하 혈종(Acute Aubdural Hematoma)

급성 경막하 혈종은 경막상 혈종보다 뇌 손상이 심하고 광범위하며 또는 심한 뇌부종이 동반되는 예가 많으므로 혈종을 제거하여도 예후가 나쁘다.

1) 증상

급성 경막하 혈종의 고유 증상은 없으나 두통, 의식의 변화 동공의 산대, 안구의 편위 반신마비나 중추성 안면마비 등이 나타나는 경우도 있다.

2) 진단

뇌 CT에서는 급성 경막하 혈종의 음영이 두개골 내면에 접하여 넓게 초생달 모양(Crescent Form)을 하는 것이 특징이다.

3) 치료

① 수술(개두술, 천두술, 두개골절제술)로 혈종을 제거하며 뇌부종으로
    두개강내압 상승이 동반되므로 보존적 요법을 병행한다.

② 뇌부종이 심할 때는 광범위한 감압적 두개골 절제술(Decompressive
    craniectomy)로 두개강내압을 완화시켜 뇌허니아를 막기도 한다.

③ 수술 후 24시간 내에 뇌 CT를 촬영하고, 수일 내에 반복 추적 검
    사를 시행한다.

④ 외상성 간질이 발생할 가능성이 있으므로 항경련제를 최소한 1년이
    상 투여한다.

4) 예후

어떤 방법으로 치료를 하든지 예후는 좋지 않으며 사망률이 50% 이상으로 후유장해가 잔존하는 경우가 많다.

나. 만성 경막하 혈종(Chronic Sibdural Hematoma)

두부 외상후 3주 이상 경과되어 두통, 의식장애, 반신마비 등의 증상이 나타나든지 증세가 이미 나타났었지만 경미하여 대중요법을 받아오다가 증상악화로 정밀검사나 수술로 혈종이 확인되는 경우가 많다. 고령자나 알콜중독자 등에서 경미한 뇌외상 후에도 만성 경막하 혈종이 발생할 수 있다. 사고일과 증상 발현일 사이에 차이가 있어 사고와의 관여도에 대한 논란이 야기되는 경우가 종종 있다.

- 알코올 중독자에게 발생할 가능성이 높다.
- 고연령군에게 발생할 가능성이 높다.

1) 병리

혈종이 형성된 후 경막과 혈종 사이에 외막이 형성되고, 혈종 내측과 지주막 사이에 내막이 형성되어 혈종을 완전히 둘러싼다.

2) 증상

초기증상은 광범위하고 지속적인 두통, 구토 유두부종과 경도의 반신마비 증상이 나타나며 심부건 반사의 항진, 바빈스키(Babinski) 징후도 보이게되며 점차 두개강내압이 상승하고 더 진행하게 되면 뇌간마비로 진행되어 수술하지 않으면 사망하게 된다.

3) 진단

만성 경막하 혈종이 의심될 때는 뇌CT를 촬영하는데 반드시 조영제 (Contrast Media)를 주사하여 혈종 피막의 조영증강(Contrast Enhancement)을 확인하여야 한다.

4) 예후

수술 후 간질 발작이 나타날 가능성이 있으므로 수술 후 반드시 항경련제를 투여하여야 한다.
수술 사망률은 10% 이하로 약 75%가 치유되며 대개는 후유증을 남기지 않고 잘 치유된다.