Search

손해사정연구

게시글 검색
제3 두부손상의 분류 및 치료[Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1570 119.149.102.136
2010-10-09 18:11:21

(3) 뇌실질내 혈종(Intracerebral Hematoma)

가. 병리

뇌실질이 직접 좌상이나 열상을 입은 부위에 혈종이 발생하거나 충격 받은 반대쪽 부위의 손상(방충좌상, Contrecoup injury)에 의하여 발생된다.

나. 증상

① 뇌실질내 혈종의 증상은 일반적인 두개강내압에 따른 증상과 혈종의 부위에 따른 국소 신경학적 징후가 나타난다.

② 두부에 심한 충격을 받아 발생되므로 처음부터 고도의 의식장애를 유발하기도 한다.

다. 진단

① 뇌 CT에서 뇌내혈종은 급성기에 고밀도 음영으로 나타나고 혈종 주위는 뇌부종으로 인하여 저밀도의 음영이 나타난다.

② 외상성인 경우 혈종의 모양이 불규칙하고 경계가 뚜렷하지 않으며 밀도가 균일하지 않고 전두엽이나 측두엽의 전방에 잘 생긴다.

라. 치료

혈종의 양이 많고 뇌조직의 중앙선 이동이 보이며, 의식이 변화와 국소증상을 보이면 수술(천두술, 개두술, 두개골 절제술)을 시행하여야 한다.

마. 예후

의식이 있는 경우 수술 후 사망률은 6%이지만, 의식이 없는 경우는 45%로 매우 높으며 다른 혈종에 비해 수술 후 후유증의 발생이 비교적 높게 나타난다.

(4) 외상성 지주막하 출혈(Traumatic Subara chnoid Hemorrhage)

두부 외상으로 뇌정맥이 파열되어 지주막하강에 출혈이 생긴 상태를 말한다.
출혈자체는 큰 의미가 없고 두뇌 손상을 입었다는 경고의 신호이다.
외과적 치료는 필요치 않고 보존적 치료를 요한다.

(5) 경막하 활액낭종(수종: Subdural Hygroma)

두부외상 후 경막하강에 무색, 황색 또는 혈액성의 척수액이 고여 있는 상황이다.

가. 병리

외상으로 지주막이 파열되고 이를 통하여 지주막하강에서 뇌척수액이 경막하강으로 유입된 것이다. 파열된 지주막의 척수액이 한쪽으로만 흐르는 Valve와 같이 작용하는 기전으로 생긴다.

나. 증상

뇌 CT상으로는 두개골 내면에 접하며 초승달 모양의 뇌척수액과 같은 저밀도 음영을 보이며, 활액낭종은 조영 증강되는 혈종막이 없는 것이 특징이다.

라. 치료

증상이 없으며 치료가 필요치 않으나 의식이 나빠지거나 뇌압상승의 증상이 있는 경우는 천두술
(Burr Hole Trephination) 또는 소천두술(Twist-drill Drainage)을 시행하여 배액하며, 때로는 경막하-복하강 단락술(Shunt)을 시행하기도 한다.

5. 두부손상과 관련된 수술치료법

(1) 천두술(Trephination)

경막하 혈종이나 뇌내출혈 등에서 두개골에 Drill을 이용하여 구멍을 뜷고 혈종을 흡입배액(Needle Aspiration)시키는 수술법이다.

(2) 진단적 천두술(Exploratory Trephination)

병변의 진단 및 치료를 위하여 시험적으로 경막을 절개하는 시술법이다. 근래에는 CT나 MRI등 영상진단 방법의 발달로 사용하지 않는 방법이다.

(3) 두개골 절제술(Craniectomy)

함몰골절(Depressed Fracture)등이 있을 때 두개 일부를 절제하는 시술법이다.

(4) 골 성형성 개두술(Osteoplastic Craniotomy)

두개골의 일부를 떼어낸 후 혈종이나 종양을 제거한 후 골편을 다시 제자리에 붙여 준다

(5) 감압성 두개골 절제술(Decompressive Craniectomy)

두개강내압이 높을 때 압력을 낮추기 위해 두개골을 떼어내 압력을 밖으로 빼내는 수술로 심한 뇌좌상, 뇌부종이 발생된 경우에 적용되는 시술법이다.

(6) 지속적 체외 뇌실 배액술(EVD : Extra-Ventricular Drainage)

뇌척수액의 흐름장애나 흡수장애 등으로 수두증 또는 외상성 뇌실내 출혈이 있는 경우 뇌실에 카테타를 삽입하여 인공적으로 척수액을 체외로 배출시키는 방법이다.

(7) 두개골 성형술(Cranioplasty)

두개골 절제술에 의한 두개 결손 부위를 경막 등이 염증 없이 치유되면 수상 후 약 6개월이 지난 후 수복해 주는 시술법이다.

6.  기왕증 질환

(1) 뇌혈관 질환(Cerebrovascular disease : CVD)-뇌졸증 (Stroke, 중풍)

뇌혈액 순환의 기능 장애를 초래하는 것으로 고혈압과 동맥경화증에 의해 주로 발생 된다.

뇌조직에 혈액공급이 감소되거나 전체적으로 차단되어 뇌 세포 및 조직에 손상을 주어 발생하는 질환이다.

가. 폐쇄성 뇌혈관 질환

우리의 뇌는 적절한 산소공급이 이루어져야 제 기능을 발휘 할 수 있다.
이런 산소를 공급하는 것이 혈액이며 혈액의 공급이 제대로 이루어지지 않으면 뇌세포는 산소 부족에 의해 그 기능을 상실하게 된다. 혈액 공급이 일시적으로 차단되어 뇌신경 손상이 가역적이어서 그 기능이 다시 회복될 수 있는 경우를 뇌허혈(Cerebral ischemia)이라 하고 뇌신경 손상이 비가역적이어서 기능이 돌아올 수 없는 상태를 뇌경색(Cerebral infarction)이라 한다.

1) 원인

① 혈전증(Thrombosis)
뇌에 혈액을 공급하는 동맥에 경화성 변화(동맥경화, Arterial artherosclerosis)가 생겨 두꺼워진 혈관벽에서 혈전이 떨어져 나와 뇌혈관을 막음으로써 발생한다. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비타민등 이 위험인자이다.

② 색전증(Embolism)
심장판막이나 심혈관 질환을 앓고 있는 환자에게 자주 발생한다.


③ 뇌혈관 협착 또는 폐색
동맥경화에 의해 혈관벽 자체가 좁아지거나 막혀서 발생한다.

2) 증상

일반적으로 증상은 뇌출혈보다 서서히 진행되며 혈류 차단이 생긴 혈관 부위마다 다양한 증상을 나타내지만 반신마비, 언어장애, 의식장애 등이 나타 난다.

3) 진단

① 뇌 CT
급성기에는 진단이 어렵고 뇌출혈과 감별 진단을 위해 시행된다. 발병 8시간 후에서 24시간 내에 저음영의 병소가 나타난다.

② 뇌 MRI
뇌 CT와 거의 같은 소견을 보이나 좀 더 정밀히 관찰할 수 있다.

③ 뇌혈관 조영술

협착이나 폐색 부분을 알 수 있다.

4) 두부외상 후 뇌경색

외상 후 뇌경색이 생기는 기전은 혈관연축, 혈관압박, 주변 혈종에 의한 혈관압착, 직접적 혈관 손상, 색전증, 전신적인 저관류(hypoperfusion) 등에 발생한다.

어느 연령이나 발생가능하고 두부 손상의 정도가 심할수록 잘 발생한다.

나. 출혈설 뇌혈관 질환

1) 고혈압성 뇌출혈

고혈압으로 뇌혈관 혈압이 급작스럽게 상승하여 파열됨으로써 발생한다. 증상은 뇌경색보다 빨리 진행되며 양상은 유사하다. 뇌CT에서 고음영 병소가 보이며 뇌 MRI는 출혈시기 감별에 용이하다.

2) 뇌동맥류 및 혈관기형 파열에 의한 뇌출혈

뇌동맥류는 뇌혈관의 선천적 기형으로 발생하는 경우가 가장 흔하며 외상으로도 발생한다. 혈관의 기형으로 쉽게 파열되는 경향이 있고, 파열의 경우는 거의 대부분 뇌지주막하 출혈을 일으키며 재출혈시 사망률이 매우 높으므로 반드시 수술적 치료를 요한다.

7. 두부손상 후 후유증

(1) 운동마비

가. 사지마비(양측 상하지의 운동마비), 반신마비(일측 상하지)등이 포함된다.

나. 운동마비 평가시 유의사항

2년까지는 호전 될 가능성이 있으므로 충분한 치료 후 객관적 검사를 실시한 후 평가한다. 소뇌, 척수 병소에 기인하는 운동실조증, 마비, 진전 증(Tremor)도 운동마비로 평가한다.

(2) 뇌신경마비

뇌신경손상에 의해 발생하며 후각소실, 시력장애, 복시, 안면신경마비, 안면 지각마비 등의 이상이 일반적으로 나타난다.

(3) 실어증(Aphasia)

말, 글, 지시 등의 표현력 또는 언어 이해력의 상실상태

대뇌의 우측반구에서는 공간적, 음악적, 청각적 기능을 담당하고, 좌측 반구에서는 시간적 개념과 말, 언어기능을 담당하고 있다.

언어중추가 있는 Broca 부위(좌측반구 하위 전두엽 뒤쪽 부위) 및 Wernike 부위(좌측반구상의 측두엽 뒤쪽부위)에 손상을 입었을 때 실어증이 생긴다.

(4) 식물상태

가. 정의

대뇌 기능의 광범위한 손상으로 뇌간의 기능은 유지되나 다음의 6가지 항목에 해당하는 상태가 3개월 이상 지속되고 있는 자를 말한다.

① 자력 이동이 불가능하다.
② 자력 섭식이 불가능 하다.
③ 방뇨 실금상태에 있다
④ 안구가 물체를 쫓을 수는 있으나 인식할 수는 없다.
⑤ 소리를 낼 수 있으나 뜻있는 발언은 불가능하다.
⑥ 눈을 뜨고 손을 잡으려 하며, 진단한 명령에 간신히 응할 수는 있으나 그 이
    상의 의사소통은 불가능하다.

나. 치료

식물인간의 치료는 치유적인 치료와 합병증 예방을 위한 보존적 치료로 구분된다. 치유적인 치료는 뇌실질개선제 등 뇌에 영양을 공급하는 주사의 투입이나 대부분의 치료는 치유적인 치료보다는 합병증 유발을 방지하기 위한 보존적 치료가 주가 된다.

보존적 치료는 영양관리, 호흡관리, 방광관리, 대변관리, 욕창방지 및 관절의 구축을 방지하기 위한 물리치료 등이 있다.

다. 합병증

식물인간에게 주로 발생하는 것은 관절구축, 요로감염, 욕창, 패혈증(폐렴), 혈색전증이며, 식물인간의 주 사망원인은 호흡기 합병증(패혈증, 폐렴)이다.

1) 욕창

영양상태가 불량해진 환자가 자리에 누워있을 때, 압박과 환풍이 되지 않아 피부가 썩는 것을 말한다. 호발부위는 누워있을 때 지면과 접촉하는 부위로 견갑부, 요추나 천추부위, 대전자부, 발꿈치, 팔꿈치 등이다.

식물인간의 욕창 예방을 위하여 회전침대를 사용한다. 욕창이 생기면 욕창부위를 침대와 접촉하지 않도록 하고, 처치 및 항생제의 투여, 영양상태의 호전을 위하여 단백질을 공급하고 혈중치를 정상으로 유지한다.

2) 요로감염

식물인간은 실금상태이므로 장기간 도뇨관을 사용하기 때문에 요로감염이 많이 발생한다.

3) 폐렴

식물인간은 자의적으로 음식을 섭취할 수 없기 때문에 코나 식도를 통하여 음식물을 투입한다. 따라서 기관이물로 인한 폐렴이나 장기간 누워있음으로 인해 폐렴이 발생할 가능성이 많다.

4) 혈색전증

응고된 혈종이 혈관이나 심장을 막하 혈행장애를 일으키는 증상으로 쇼크를 야기한다.

(5) 외상성 간질(Traumatic Epilepsy)

가. 원인

뇌손상 후 손상부위에 병태 생리학적 변화가 옴으로써 신경 세포의 불규칙적, 돌연적, 그리고 과잉적인 방전에 의해 여러 주관적인 또는 행동이상을 반복적으로 보이는 증상을 외상성 간질이라 한다.

나. 발생빈도 및 그에 관여하는 조건

발생 빈도는 두부외상의 종류 부위, 뇌경막의 손상 및 손상부의 감염여부에 따라 다르다. 전두엽과 두정엽 손상시 발생빈도가 높고 감염이 되었을 때도 발생빈도가 높다. 위험성이 높은 뇌손상을 입었다고 해서 모든 환자에게 발생하는 것은 아니고 각기 개인의 간질에 대한 역치나 소질에 따라 발생빈도가 다르다.

경막의 혈종에는 간질환자가 거의 발생하지 않으나 뇌경막하 출혈에서는 약 40% 정도에서 간질 증상이 보인다. 뇌파검사 상에 간질뇌파(극파 또는 극서파)가 있으면 항경련제의 치료는 절대적으로 필요하다.

두부외상 후 항경련제 투여에 대해서는 아직 확고한 결론은 없으나 치료 중 간질이 발생한 적이 있으면 2년 정도 항경련제를 복용하는 것이 좋다.

다. 예후

외상성 간질은 비외상성 간질보다 비교적 예후가 좋아 3/4이 2년 이내에 대부분 회복된다.

(6) 기질적 뇌증후군(Posttraumatic Syndrome)

가. 의의

기질적뇌증후군이란 뇌의 손상으로 발생한 뇌기능장애의 총칭을 말한다. 환자가 호소하는 증상은 두부외상 후 신경증과 비슷하나 외상 후 신경증과 다른 점은 뇌의 기질적 변화를 동반한다는 점이다.


나. 증상

두통, 현훈, 기억력장애, 집중력장애, 성격변화 불면 등 환자가 호소하는 증상은 다양하다.

다. 진단

뇌파검사를 실시하며 뇌의 기능에 대한 검사를 하고, 뇌손상 여부를 알 수 있는 CT나 MRI를 실시하며 심리검사나 지능검사를 통하여 성격변화 및 인격장애 여부를 검사한다.

(7) 외상후 증후군(Posttraumatic Syndrome)

두부외상 후 증후군은 경도의 두부외상 후 두통, 어지러움, 기억력장애, 주의력 산만, 불안, 건망증 등의 다양한 증상을 호소하는 경우를 말하며, 뇌진탕증후군, 외상후 긴장장애라고도 한다.

(8) 정신장애

두부손상으로 인한 정신장애는 외상에 사회적, 심리적, 환경적인 요인과 결합되어 나타나기도 한다. 따라서 두부외상의 정도와 정신장해의 정도는 반드시 비례적 관계에 있지 않다.

가. 행동장애

사람의 일반적인 태도, 외모, 몸가짐 등 전체적 상황에 대한 장애로 과잉 행동, 저하된 행동, 반복적인 행동, 자동행위(타인의 언행을 따라 하는 행위), 거절증, 강박행위 등이 있다.

나. 지각장애

감각기관을 통해 외부의 자극이 신경전도를 따라 전달, 대뇌에서 이를 해석하는 과정의 이상을 말하며 착각, 환각 등의 증상이 있다.

다. 사고장애

상상, 생각, 추리 기타 과정을 통해서 사고와 사고를 연결시키고 또 새로운 사고를 만들어 내는 과정의 장애를 말하며 사고형성의 장애, 사고진행의 장애, 사고내용의 장애 등으로 구분된다.

라. 정서장애

우울증, 불안, 정서부조화, 양가감정, 소외감 등이다.

마. 의식장애

질문, 환경 경험의 이해가 어려우며 주의력이 약해 주의집중과 끈기가 없는 것이 특징이다. 의식착란, 의식혼탁, 섬망(Delirium),몽롱한 상태, 혼미, 혼수 등의 상태를 보인다.

바. 지남력장애

시간, 공간, 인과관계 어느 하나의 관계성에 있어서 자신의 위치를 파악하지 못하거나 관계성을 인지하지 못하는 상태를 말한다.

사. 기억장애

얻어진 경험을 주의 깊게 의식화하고 그것을 보관했다가 필요할 때 다시 의식속으로 상기하는 과정에 대한 장애를 말하며 기억과다증, 기억상실증(건망증), 기억왜곡증 등의 증상이 있다.

댓글[0]

열기 닫기