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손해사정연구

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제2복부
최고관리자 <admin@domain> 조회수:911 119.149.102.136
2010-10-07 14:55:49

1. 해부학적 구조

2. 진단과 검사

(1) 단순방사선 검사

복부 손상에서는 출혈, 장파열의 유무 판정에 유용하므로 기초적 검사로 활용된다.

- 정상적으로 잘보여야 할 장기들(간, 비장, 신장) 및 요근의 형태변화 유무 등 윤곽의 확인, 위, 소장, 대장의 공기 음영분포 등이 중요함

- 통상 앙와위, 서있는 자세 촬영을 주로 함

(2) CT 검사

① CT는 인체의 횡단면의 영상을 나타내고, 특히 연조작의 음영도를 다양하게 구분하므로 병소부위의 전후,좌우 구조물과의 정확한 위치의 상관관계를 파악할 수 있음

② 간, 담도 질환, 췌장 질환 및 복강 혹은 후복망각의 종괴, 출혈 등의 진단에 유용, 조영제 등을이용하여 더욱 정확한 상을 얻음

(3) 초음파 검사(Ultrasonogram)

초음파 검사는 고주파의 음파를 이용하여 영상을 형성하는 방법으로 비침해적으로 인체 내부의병변의 위치, 크기 및 성질 등에 대한 정보를 제공

(4) MRI 검사

수소 원자핵의 고주파 에너지를 이용하여 인체 내부의 생리적 현상 및 각종 신진대사 관찰에 유용

(5) 혈관 조영검사(Angiography)

실질 장기안의 혈관 손상의 진단에 없어서는 안될 검사이며 최근에는 혈관내에 약제를 주입하는등 치료 목적으로도 사용된다.

(6) 소화관 조영검사

① 위, 십이지장이나 횡격막 파열의 이상유무 확인 등에 사용
② 조명제로는 가스트로그라핀과 같은 수용성 조영제가 사용

(7) 복부 천자법
복부에 주사침을 삽입하여 내부 내용물을 흡입하는 방법으로 복강 내부의 출혈유무를 확인.

(8) 복부 세척법(Irrigation)
① 복부를 작게 절개하고 카테타를 통하여 식염수를 주입하여 복강속을 세척한 후 배출된 액을 검사하는 방법
② 복강내 출혈의 발견 및 치료 목적으로도 사용

(9) 복강경 검사
커다란 절개선 없이 복벽에 약간의 절개를 하고 복강경을 삽입하여 손상의 유무를 관찰

(10) 진단적 개복술
복강내 손상의 의심이 극히 강하지만 확정할 수 없는 경우 개복하여 확인한다.

3. 복부손상에 동반된 주된 손상

① 출혈 및 출혈성 쇼크
② 복막염
③ 장기탈출 : 개방성 손상시
④ 혈뇨 : 하복부 손상시 나타나며 신장, 방광 비뇨기 손상이 원인이다.

4. 복부손상의 종류 및 치료

복벽 : 후방으로 척추, 상방으로는 늑골, 하방으로는 골반골에 이르는 근육 및 근막 구조물의 복합체로서 복강내 내장을 보호하고 있다.

(1) 복벽의 손상

① 복벽 손상의 복강내 장기손상 여부를 확인하는 것이 중요
② 복막의 손상이 없이 복벽만 손상된 경우에는 흔히 근육들이 강직되어 있기 때문에 복강내 장기들의 손상과 감별하기가 힘들다.
③ 감별이 힘든 경우에는 복부천자나 복부세척을 해보는 것이 도움이 되지만 감별이 어려우면 개복술을 해보아야 한다.

(2) 위(Stomach)의 손상

① 원인
위는 상복부와 하부 흉벽의 자상등에 의해 손상이 많고, 둔상은 드물다. 2차적인 요인(스트레스. 약물 등)에 의해 천공되는 경우가 많음
② 위가 천공되면 위액이 흘러나와 복막염을 일으킨다.
③ 검사
단순 방사선 촬영으로 유리가스(Free gas)나 관통창상이 보이거나 조영촬영 검사로 확인
④ 치료
수술로써 천공부위 봉합이나 부분 절제술 등이 행하여지며 단순손상시 2 ~4주간 이면 치유되고 예후(병의 결과)는 양호

(3) 십이지장(Duodenum)의 손상
① 십이지장손상시는 대개 다른 장기의 손상이 동반되며 췌장, 간 등의 손상유무가 예후를 결정하는 중요한 인자가 된다.
② 검사
위의 손상과 마찬가지로 X선 촬영으로 유리가스를 확인하거나 조명검사로 확인
③ 치료
손상부위를 봉합, 폐쇄하는 것이 원칙, 췌액이나 담즙 등 소화액의 영향을 받아 봉합부전이 발생하기도 한다.

(4) 공장, 회장 손상
① 외상에 의한 소장 손상은 매우 흔하며 혈관의 혈전 및 장의 부분 손상만 일으켰다가 점차 장괴사 등을 일으켜 장천공, 복막염 등을 초래
② 치료
복막염이 진행되기 전에 천공부위를 봉합해서 합병증의 빈도를 줄이는 것이다.

(5) 대장의 손상
① 원인
외상, 염증, 악성종양

② 치료
주로 1차적 봉합수술도 가능하지만 경우에 따라 손상부위를 복강외로 꺼내어 1차적으로 개구술을 시행하거나 손상부위를 절제, 봉합하고 복벽에 인공적으로 영구히 만들어 주는 인공항문 조정술을 시행하는 경우도 있다.

(6) 간의 손상

가. 원인

복부 관통상의 30%, 복부 둔상의 15~20% 교통사고, 낙상, 폭력 등에 의한 둔상

나. 증상

저혈압, 복막증세, 심한 복부팽만

다. 치료

1) 보존적 요법

복부 둔상 후 복부 자각증상이 경하고, 형행 동태가 안정되어 있고, CT 소견상 단순한 실질 열상, 간내혈종이 있는 경우 및 출혈량이 250ml 이하인 경우, 수술을 요하는 타장기 동반손상이 없는 경우는 안정가료, 수액요법, 금식 등의 보존적 요법을 실시한다.

2) 수술요법

간외상이 깊어 출혈이 심한 경우 실시되며 간괴사가 있거나 담즙 누출 등이 있는 경우 일부 절제 및 배액, 봉합 등을 한다. 손상이 매우 심하면 간엽절제나 간동맥을 결합해야 할 경우도 드물게 있다.

라. 예후

경도의 간 손상의 예후는 비교적 양호하며 후유증을 거의 남기지 않으며 4-8주후면 사회에 복귀할 수 있다. 부분적으로 간을 절제하여도 간 자체는 재생능력이 있기 때문에 남아 있는 간은 재생된다. 이 경우 재생에는 수일에서 수주간의 기간이 필요 하지만 특별한 합병증이 없는 한 손상 후 3개월 정도면 사회복귀가 가능하다.

(7) 비장(Spleen)의 손상

가. 해부

상복부 좌측 제 8~11번 늑골 후면에 위치

크기 12cm, 무게 150g 정도

나. 증상

복강내출혈이 주된 것이며 대부분 쇼크증상을 나타낸다. 또 좌횡경맥막 신경을 자극하여 좌측 어깨의 경부통을 일으킬 수도 있다.

다. 치료

- 비장 파열이 확진 되거나 의심될 때는 응급 개복술을 실시한다.

- 경도의 손상시는 봉합술을 시행하며 봉합술로도 지혈이 어려운 경우는 부분 비장절제술, 비장적출술 등이 시행한다.

- 환자의 전신상태가 위급하면 절제를 해야 하지만 비장적출 후 패혈증을 방지 하기 위하여 항상보존하도록 노력해야 한다.

라. 예후

비장 손상은 단독 손상보다는 타 장기손상과 동반된 경우 예후에도 많은 영향을 미친다. 비장을 전부 적출하면 일시적으로 혈소판이 증가하는 수가 있고 혈액 응고가 쉽게 되는 경향이 있을 수 있으므로 정기적인 혈구검사 필요하다.

(8) 장간막의 손상

단독손상은 드물고 손상으로 인한 특징적인 증상이 없기 때문에 다른 손상으로 개복시 진단되는 것이 대부분이다.

(9) 탈장

정상으로 포함되어 있던 강을 통해서 장기 또는 장기의 근육형 막이 탈출하는 것

5. 복부손상으로 수술후 발생되는 합병증

(1) 장유착

유착, 협착과 폐색증의 증상은 대변 및 가스의 배출이 원만치 않으면서 복부팽만감, 구토, 복통 등의 소화불량성 증상이 나타나는 것이다. 어느 정도의 배변과 가스 배출이 있으면서 수반되는 가벼운 복통정도라면

① 음식을 한 두 끼 정도 금식 하든가
② 유동식 음식을 극소량씩 섭취하며
③ 가벼운 운동과 함께 충분히 휴식하며
④ 따뜻한 복부 찜질을 장시간 해주게 되면

대부분의 증상은 24시간 내에 해소된다.

그러나 배변과 가스의 배출이 거의 없는 상태에서 심한 복통 및 구토증이 있다면 곧 바로 의사의 처치를 받아야 한다.

가. 유착(adhesion)

유착 : 소장의 전부 또는 일부분이 한 덩어리로 엉겨 붙는 증상을 말한다.

1) 원인

장이 공기 중에 노출되고 외부물질과 접촉하게 되는 외과적 개복수술이 원인으로 지적되며, 방사선의 장기간 투과 또한 정유착의 중요한 원인이다.

2) 개복수술로 인한 장유착의 발생은 개인마다 매우 큰 차이가 있어 똑같은 유형의 개복 수술 이후에도 어떤 사람은 평생동안 한 번의 유착증도 겪지 않는 반면 어떤 사람은 1년에도 수 차례씩 더러는 만성유착증으로 항시 고생하는 것으로 보아 개인적 체질의 영향이 큰 것으로 보여진다.

나. 협착(Stricture)

정의 : 음식이 통과하는 장의 통로가 좁아지는 것
원인 : 병적인 것과 외부 충격 등

다. 폐색 (obstruction)

일부 장벽이 서로 밀착되어 붙어 버리는 것으로 미량의 음식물은 통과 되는 부분 폐색과 음식물 소통이 완전 차단되는 완전폐색으로 구분

1) 원인

개복수술과 관련이 있어 유착증이나 협착증이 있는 경우 쉽게 폐색으로 이어질 수 있다. 무절제한 음식물의 섭취가 원인이 되는 예가 많으므로 평상시 식생활 및 일반 활동에서도 건전하고 절제된 생활을 습관화해야 될 필요가 있다.

2) 증상 : 복통, 구토, 복부팽만, 변 불통 등

3) 치료

유착증과 마찬가지로 장폐색은 폐색된 부위의 혈핵이 막혀 쉽게 부패하기 때문에 재수술로 이어질 가능성이 매우 높다.

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