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제3비뇨기계
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1119 119.149.102.136
2010-10-07 14:54:37

1. 해부학적 구조 및 기능

(1) 신장(Kidney)

① 신장은 후복벽의 복막 뒤에 좌우 한개씩 높여 있으며 위쪽은 횡격막에 닿아 있고 아래쪽은 배꼽 높이보다 약간 위에 위치한 강낭콩 모양의 길이가 약 10cm , 무게가 115~170g의 장기이다.

② 신장은 바깥쪽의 피질(cortex)과 안쪽의 수질(medulla)로 구분되며 수질에는 요관으로 연결되는 신우(renal pelvis)가 있다.

③ 심장이 방출한 혈액의 약 20%는 신장으로 보내진다. 또한 불필요한 전해질과 물은 소변이 되어 요관과 방광 및 요도를 거쳐 몸 밖으로 배설되게 된다.

(2) 요관

(3) 방광

(4) 요도

(5) 음낭 및 고환

(6) 음경

2. 진단 및 검사

(1) 요검사

요의 색깔. 냄새. 요비중, 화학검사(산도, 단백질, 당, 케톤 등) 및 현미경 검사(적혈구, 백혈구, 상피세포, 세균 등)를 통해 신장기능 및 감염여부를 검사한다.

(2) 혈액화학검사

혈중의 요소질소, 크레아티닌 검사 등을 통해 신장기능을 검사한다.

(3) 단순 요로촬영(KUB : Kidney, ureter, Bladder)

신장의 크기, 모양, 위치 등을 알 수있으며 요석을 관찰할 수 있다.

(4) 요로조영술(urography)

요로조영술에는 경정맥 신우조영술(I.V.P : Intravenous Pyelography)과 역행성 요로 조영술(Retrograde urography)이 있다.

가. 경정맥 신우조영술

조영제를 정맥주사한 후 조영제가 신장으로 배설되는 것을 방사선으로 촬영하는 방법으로 신장의 기능과 요로의 형상을 동시에 알 수 있는 진단방사선학적 검사이다.

나. 역행성 요로조영술

방광경검사와 요관도관법이 필요한 침습적 방법으로 조영제를 요관카테타를 통해 요관과 신장의 집뇨관에 주입하여 촬영한다. 이는 경정맥 신우조영술에서 신장의 집뇨계가 선명히 나타나지 않을 때나 조영제에 과민반응이 있었던 환자의 경우에 시행하게 되며 경정맥 요로조영술에 비해 형태적인 변화는 잘 알 수 있으나 신장기능은 알 수 없는 단점이 있다.

(5) 경피적 신우종영술(percutaneous nephrostomography)

① 상부요로의 변화를 알기 위해 신우에 직접 경피적으로 천자 후 조영제를 주입하여 방사선촬영을 하는 방법이다.

② 경정맥 신우조영술이 부적당하여 역행성 요로조영술을 시도하였으나 요관 카테타 삽입이 실패하였으나 방광검사인 금기인 경우에 시행한다.

(6) 방광조영술(Cytography) 및 요로조영술(Urethrography)

① 방광과 요도손상을 진단하는 검사이다.

② 내시경검사가 불가능한 경우 또는 내시경검사로 결정할 수 없는 변화에 대해서

시행한다.

(7) 초음파검사(UItrasonography)

초음파검사를 통해 신장의 혈종, 낭종, 종양, 신석, 수신증, 방광이 종양여부도 알 수 있다.

(8) CT(Computed Tomography)

CT는 신실질의 손상 범위와 정도를 구분하고 신중위 출혈, 요의 누출과 비뇨기계 이외의 장기 손상 진단한다.

(9) 방광경 검사(Cytoscopy)

요도를 통해 방광경을 통해 생리식염수를 주입 하면서 렌즈를 이용하여 방광의 내부를 직접 관찰

(10) 자기공명영상(MRI : Magnetic Resonance Imaging)

MRI는 CT와는 달리 신체조직의 횡단면 외에 시상면 등 모든 각도의 단면상을 얻을 수 있는 장점과 조영제를 사용하지 않아도 되며, 방사선 피해가 적은 장점이 있으면서 연부조직의 해상능력이 뛰어나고, 혈류의 정도를 정확하게 감지할 수 있다.

(11) 요역학검사(Urodynamic study)

배뇨장애가 있는 경우 요로의 기능을 파악하기 위해 시행하는 검사로 하부요로의 기능을 검사하는 방법과 상부요로의 기능을 검사하는 방법이 있는데 하부요로의 기능을 검사하는 방법들이 요역학 검사의 주를 이루고 있다.

3. 비뇨기계 손상

(1) 신장손상

가. 원인

둔상(95.5%)과 관통상(4.5%)으로 나눌 수 있으며 둔상의 원인으로는 교통사고, 추락, 타박 등이 있고 관통상으로는 총상과 자상 등이 있다.

나. 종류

1) 경중 신손상

신좌상(renal contusion), 신피막하 혈종, 신피질에 국한된 신열상 등으로 전체 손상의 대부분(62.6%)을 차지한다.

2) 중증 신손상

심한 실질의 열상(deep cortical laceration), 다발성 신열상, 신주위로 요누출 및 출혈 등이다.

다. 증상

1) 뇨에 피가 섞여 나오는 것을 말한다.

2) 측복부 또는 상복부의 동통이나 압통

3) 심한 신손상에 의한 요누출 또는 지속적인 출혈에 의한 혈괴의 팽창으로 신부에 덩어리가 관찰 또는 촉지된다.

4) 복부팽만, 장폐색증, 오심, 구토 등이 동반되기도 한다.

라. 진단

적절한 치료와 심각한 합병증을 예방하기 위해서는 정확한 조기진단이 중요하며 이를 위하여 요검사, 혈액검사 등 일반검사와 더불어 아래의 방사선 검사가 필수적이다.

1) 경정맥신우조영술(I.V.P)

신장 주위의 음영, 신장의 집뇨계와 요관의 형태학적인 상태 등으로 손상의 정도 및 유무를 알 수 있다. 신손상을 의심하는 경우 대개 일차적으로 시행한다.

2) 역행성 신우조영술

손상의 정도 및 부위를 확실히 알 수 있는 장점은 있으나 이차적 감염과 출혈 악화 등의 부작용이 있어 다른 검사로 대치되고 있다.

3) 초음파 검사

검사자의 능력이나 관점에 따라 결과가 다르게 나타나거나 판독이 어려운 경우가 많고 기능검사가 아닌 단점 등이 있어 주로 신주위 및 신질질내 혈종의 확인이나 요종(Urinoma) 또는 혈종의 흡수 상태의 추적검사에 사용된다.

4) CT

신실질의 손상 정도, 신장내외의 혈종진단, 신실질의 기능적 생존여부후 복막강이나 복막내 장기의 동반된 손상 여부를 신속하고 포괄적으로 정확하게 진단할 수 있어 현재까지로는 신손상 진단시 가장 유용한 진단법으로 알려져 있다.

5) 신동맥조영술

이차적 감염 등의 단점 때문에 임상적 신경손상이 의심되거나 다른 영상진단법으로 진단이 확실치 않은 경우에만 시행한다.

마. 치료

1) 경증 신손상 : 수술이 필요없고 대부분 보존적 치료만으로 치유된다.

2) 중증 신손상 : 출혈이 게속되거나 심한 요누출이 계속되든지 신장 주위에 농양과 같은 합병증이 발생한 경우는 수술적 요법이 필요하다.

(2) 요관손상

가. 원인

총상, 자상, 둔상과 같은 외력손상과 수술 및 내시경 조작에 의한 외과적 손상으로 발생한다.

나. 증상

1) 혈뇨

2) 요누출

요관의 일부 또는 절단에 의하여 요관-질루 또는 요관-피부루의 상태로 요누출이 발생 된다.

3) 요관결찰로 인한 증상

수술후 외과적 손상으로 요관이 결찰되는 경우 고열, 측복부 또는 하복부의 동통과 떄로는 오심, 구토, 장폐색 등의 증상이 일어난다,

4) 복막자극 증상 및 복막염

요누출이 복강내로 발생되는 경우는 복막자극증상 및감염이 발생된다.

다. 진단

1) 요누출로 유출된 액체에 대한 화학검사

요누출이 의심되는 경우는 유출된 액체의 크레아티닌 농도를 검사하거나 인디고카민을 정맥 주사하여 수분 후에 짙푸른 색의 출현으로 요누출을 확인 할 수 있다.

2) 경정맥 신우조영술 또는 역행성 요로조영술

수신증, 요관확장, 조영제 유출을 관찰할 수 있으며 요관폐색이나 요누출의 정확한 부위를 알기위해 역행성 요로 조영술을 시행하기도 한다.

3) 초음파 검사

초음파검사로 요관확장이나 요누출로 인한 요종을 관찰할 수 있다.

라. 치료

1) 경미한 요관 손상의 경우는 자연 치유될 수 있다.

2) 요관의 지속성이 유지되면서 일부에 손상이 있는 경우는 요관내 카테타를 일정기간 유치함으로써 치유되기도 하나 요관이 절단된 경우 등 심한 손상의 경우는 수술적 요법이 요구된다.

★ 수술적 요법

요관문합술, 대측 요관요관문합술 또는 요관방광 이식술을 시행한다. 수신증 또는 신부전의 합병증이 발생된 경우는 신적출술, 자가이식술을 시행한다.

- 수신증(Hydronephrosis) : 요의 정체에 의해 신우가 확장되고 이 때문에 신 실질의 위축이 초래된 경우를 말한다.

마. 장해여부

수신증이 합병증으로 발생될 수 있고 이에 대한 장해가 평가되어야 한다.

(3) 방광손상

가. 원인

하복부 타박, 교통사고, 추락, 총탄, 칼같은 흉기에 의한 관통상, 골반내 산부인과적 수술, 분만, 외과적 수술, 경요도적 기계적 조작 등

★ 수술적 요법

소변이 비어 있는 방광은 골반강내에, 치골후방에 위치하므로 보호를 받고 있으나 방광이 충만되어 있을 때는 얇아져 보호막 기능이 상실되므로 외력에 의해서 치골상부로 챙창되고 방광벽도 쉽게 손상을 받을 수 있으며 골반골절시에는 골절 그 자체에 의해서 방광이 손상을 받기도 한다.

나. 종류

1) 방광좌상

방광이 종창되고 점막과 근육층에 출혈반이 발생하는 경우를 말하며 방광 외부로의 요누출이 없다.

2) 복막내 방광파열

① 방광이 충만된 경우 외력이 작용하면 내압이 상승하여 유동성이 있는 복강내로 방광이 파열되기 쉽다.

② 복막의 방광파열

방광 주위와 후복막강에 혈종과 요누출이 생기고 떄로는 세균감염에 의해 주위가 화농되기도 한다.

다. 증상

1)골반강 및 하복부 동통

2) 배뇨곤란

3) 혈뇨

4) 복막내 방광파열시 복막 자극증상

라. 진단

1) 단순 복부촬영 : 복강내부 상태와 골반골절 등을 관찰한다.

2) 역행성 방광조영술

가장 확실한 방법으로 300cc 정도의 조영제를 카테타를 통해 서서히 주입하고 완전 배뇨 후 재차 촬영을 함으로써 방광 외부로의 요누출을 확인 하는데 사용된다.

마. 치료

1) 출혈성 쇼크에 대한 응급치료를 우선한다.

2) 좌상 및 경도의 요누출은 대개 수일간(5-7일) 카테타 유치로 치유된다.

3) 심한 복막내 또는 복막의 방광파열의 경우는 즉시 수술적 요법이 필요하다.

★수술적 요법

손상된 조직을 변연절제술을 하고 나서 봉합한 후 새로운 경로로 일시적인 상치골 방광루설치술을 시행한다.

4) 감염방지를 위해 적절한 항생제를 투여한다.

(4) 요도손상

가. 원인

1) 교통사고에 의한 손상이 제일 많고(39.6%), 추락(36.9%), 둔상(10.5%), 기타(13.0%)의 순이다.

2) 교통사고시에 대부분 후부요도손상(82.8%)을 일으키고 추락시에는 대부분전부 요도손상(82.0%)을 일으킨다.

3) 요도손상시 가장 흔히 동반되는 손상은 골반골절로써 후부요도손상시 70.7%에서 골반골절이 동반된다.

나. 종류 및 증상

배뇨곤란 혹은 배뇨불능, 외 요도구로부터의 출혈

1) 전부요도손상 : 회음부의 동통, 종창, 피하출혈, 혈종

2) 후부요도손상 : 치골상부와 골반부에 압통, 종창, 혈종

3) 전부요도 손상시 회음부의 동통, 종창, 피하출혈, 혈종

4) 후부요도 손상시 치골상부와 골반에 압통, 종창, 혈종

다. 진단

1) 배뇨곤란

배뇨곤란을 호소하며 외 요도구로부터 출혈이 있으면 쉽게 요도 손상을 추정할 수 있다,

2) 역행성 요로조영술

손상의 정도와 부위를 정확히 파악하는 검사로 요도의 부분 손상시는 대개요도의 지속성이 유지되므로 요도 전체가 조영되나 요도의 완전 손상시에는 손상부위까지만 조영되고 손상부위부터는 심한 조영제 유출이 나타난다.

3) 배실성 요로조영술

동반된 요로손상(특히 방광손상) 여부를 알기 위해 시행하기도 한다.

마. 치료

1) 요도의 부분손상

배뇨장애가 있으면 요도카테타를 삽입해 보아 가능하면 약 1~3주간 방광에 유치시킨 후 배뇨를 시도한다.

2) 요도의 완전손상

즉시 수술적 방법으로 복원 처리한 후 카테타를 스텐트로 유치시키는 방법, 또는 일차적 요도정열술(Primary Realignment)을 시행하고 3주 후에 그 결과 따라 조치하는 방법이 있다.

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