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외상학 개론[Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:661 119.149.102.136
2010-10-01 03:07:49

Ⅱ. 골절의 개요

1. 골절( Fracture)의 정의

뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 끊어져 있는 상태로 선상의 변형을 일으킨 상태를 말한다.

2. 골절의 분류

(1) 해부학적 위치

① 근위부 (proximal) 심장 쪽 1/3
② 간부 (intermediate) 가운데 1/3
③ 원위부 (distal) 심장에서 먼 쪽 1/3

(2) 골절의 정도

① 완전골절 : 피질골의 연속성이 완전히 끊어진 경우이다.
② 불완전골절 : 피질골의 일부분만 연속성이 끊어진 경우이며, 소아에게 잘
                      발생한다.
crack 또는 hairline골절, greenstick골절 등이 있다.
cf. Greenstick 골절(생목골절)- 나뭇가지가 부러진 듯한 형상의 골절

(3) 골절의 방향

① 횡상골절 (transvers) : 골절면이 장축에 대하여 직각을 이룬다.
② 사상골절 (oblique) : 나선상골절에 비하여 골절선이 짧고 둥글다
③ 나선상골절(spiral) : 골절선이 나사모양으로 골절편의 끝부분이 예각을
                                 이룬다.
④ 종상골절 (longitudial) : 골절편이 골의 장축에 평행을 이룬다.

(4) 골절편의 수

① 단순골절 : 골절편이 2개인 경우
② 분쇄골절 : 2개 이상의 골절편이 만나 골절편이 3개 이상인 경우
③ 분절골절 : 별도로 2개의 완전한 골절이 한 뼈 안에 동시에 존재하는 경우

(5) 개방창 동반유무

① 개방성 (open) 골절 : 골절부위가 연부 조직 손상으로 인하여 피부 밖으로
                                  노출 되거나 외부와 통하는 경우
② 폐쇄성 골절 : 골절부위가 피부 밖으로 노출되지 않은 경우

(6) 골절의 안정성에 의한 분류

① 안정성 골절 : 일단 정복되면 전위가 잘 안 일어나는 골절
② 불안정성 골절 : 일단 정복이 되었다가도 쉽게 다시 전위를 일으키는 골절

(7) 골절의 전위여부에 따른 분류

① 전위성골절 : 완전골절로 전위가 이루어진 골절
② 비전위성 골절 : 골절이 완전히 이루어지지 않았거나 완전한 골절이라도
                          전위가 일어나지 않은 것을 말함

3. 특수원인에 따른 골절 분류

(1) 병적골절(pathologic gracturt)

골에 병이 있어 약한 외력에도 골절을 일으키는 경우로 임상경험이 부족한 치료사들이 운동치료
시 비교적 흔하게 사고를 일으키므로, 이러한 환자의 석고붕대 제거 후 운동 치료시에는 특히 주의를 기울여야 한다. 병적골절을 유발하는, 원인 질환에는 여러 가지가 있지만, 골다공증, 골수염, 다른 장기로부터 전이된 암, 뼈 자체에서 발생한 암, 골형성부전증, 파젯병, 세균감염 등이 있다.

(2) 피로골절 (fatigue fracture) = 스트레스 골절 - 행군 골절

정상적인 뼈를 가진 사람에 있어서도 경험할 수 있는 골절로 골절을 일으키기에는 미흡한 힘이지만 이 힘이 주기적으로 계속 가해졌을 때 발생하는 골절이다. 장거리 보행에서 보는 피로골절은 중족골,경골, 종골, 및 대퇴골 등에서 일어난다.

4. 골절의 치유

① 염증기
골절이 발생한 직후부터 시작하여 연골이나 골이 형성 될 때 까지 계속된다. 골절이 되면 주위의 소혈관이 파괴되면서 출혈되어 혈종이 형성되며, 골절된 끝부분은 영양공급을 제대로 받지 못하게 되어 많은 골세포들이 죽게 되며, 괴사주위 조직에 부종이 나타날 수 있으며 괴사조직주변에 강한 염증성 반응이 일어나는 시기이다. 1~5일

② 복원기
골절치유의 첫 단계로 섬유아세포, 육아조직이 나타나며 치유기 또는 수선기라고 부를 수 있다. 가골형성시기로 약 4~40일 정도 소요된다.

 ③ 재형성기
수년간 계속되며 골의 재형성이란 불필요한 부위는 파골세포의 출현으로 흡수되고 필요한 부위에는 성숙골을 만들어가는 것이다.
대부분 방사선 에 의해 확인된다.
치유 기간은 가골 (callus)이 형성되고 더 이상 통증을 느끼지 않을 때까지 걸리는 기간이다.

**골절의 치유기간 (성인에서의 합병증없는 골절 치유기간)
대퇴골 간부골절 : 신생아 약3주, 8세에서는 약8주, 12세에서는 12주,
                         20세이상에서는 약16-20주 이상 소요
경골 약12-16주
족근골 약8-12주, 족지골 약6-8주
전완부 요골,척골, 상완골의 경우 8-12주
쇄골의 경우 6-9주

5. 골절의 치료

가. 비수술적 방법

1) 도수정복

전위된 골절편을 맞추어서 가능한 해부학적 위치나 만족할 만한 위치로 정렬하는 방법

2) 고정 - 정복상태를 유지하는 것

① 석고붕대 (Cast bandage)
    도수정복이 가능하고 외부 고정방법으로 잘 치유될 수 있는 전위골절에
    대하여 적용한다.
② 부목 (splint)
    고정 중의 전위를 방지하기 위하여 석고 부목은 사지의 외형에 잘 맞도록
    성형되어야 한다.
③ 견인 (traction)
    견인으로 골절된 사지를 장축으로 잡아당기면 골절부의 연부조직에 긴장력
    이 가해져 골절편들을 정렬시키는 방향으로 이동 시킨다.
④ 기능보조기 (functional brace)
    기능적 보조기는 도수정복후 3-4주 간의 석고붕대 고정을 한 후 통증과
    종창이 소실되고, 연부조직이 치유되기 시작할 때, 석고붕대, 섬유유리
    붕대 또는 합성수지로 보조기를 만들어 고정시키는 방법이다.

나. 수술적 방법

1) 관혈적 정복술 (open reduction) - 대부분의 수술적 방법으로, 외고정 및 내고정
                                                   방법이 있다.

골절부위를 수술적으로 노출시켜 직접 눈으로 보면서 골절편을 정확하게 정복한 후 내고정을 시행하는 방법이다. 이는 골절부의 해부학적 정복과 관절의 조기운동 및 빠른 기능회복을 도모할 수 있는 장점이 있다.

2) 비관혈적 정복술 (closed reduction)

골절부위를 수술적으로 노출 시키지 않고 도수정복술 후 내고정 시행하는 방법이다.

6. 골절치유에의 영향 인자

가. 전신성 인자

1) 연령과 골다공증

골절치유는 나이가 어릴수록 빨리 진행되는 것으로 알려져 있다. 골성장이 끝난 후에는 골절 치유기간이 거의 일정하게 되고 골의 재형성도 소아같이 만족스러운 정도로 일어나지 않는다.

2) 내분비계 인자

대체로 당뇨, 인슐린 과다분비, 부신피질호로몬이나 부갑상선 호로몬의 과다분비, 성장호로몬, 갑상선호로몬 부족증 거세 등은 골절의 치유를 지연시킨다고 한다.

골절치유가 잘 진행되기 위해서는 적정량의 호로몬이나 비타민이 있어야 할 것이나 내분비계의 이상이 있는 경우, 골절치유에 다소 지장은 있을 수 있으나 치유가 되지 않는 일은 거의 없다.

3) 전신 감염증

4) 만성 소모성 질환

5) 중추신경 또는 말초신경 마비

6) 혈액질환

나. 국소성 인자

1) 골절의 범위

골절된 위치 혹은 골결손의 정도에 따라 다르다.

2) 골절부의 동반질환

골절부위에 감염이 발생하거나 감염이 되어 있는 골절염에서 골절이 발생하면 골절치유가 지연된다. 또한 종양이 있는 부위에 병적골절이 발생한 경우도 골절치유가 지연될 수 있다.

7. 골절 탈구의 합병증

가. 전신합병증

1) 쇼크 (shock)

쇼크는 불충분한 순환 혈량이나 심박출량의 감소로 주요 장기나 조직에 모세혈류량이 부족하여, 정상적인 산소대사에 장애를 일으키는 임상적인 상태를 말한다.

2) 압궤증후군

광범위한 외상성 근육손상 또는 지혈대를 장시간 사용함으로써 근육괴사, 급격한 쇼크상태가 발생하는 것이다.

3) 출혈

4) 지방색전증

다발성 외상환자에서 사망률이 가장 큰 원인 중 하나로 급성 호흡곤란증후군의 중요원인이며, 골수에서 떨어져 나간 지방 미립자가 파열된 정맥을 통해 혈류에 진입한 후 폐, 뇌, 심장 및 신장과 같은 장기에 색전증을 일으켜 급격한 호흡장애를 비롯한 심각한 증상을 유발하며, 심할 경우 사망하기도 한다. 또한 흉부, 액와부, 결막 등에 점상출혈이 나타나기도 하나 대개 수상 2-3일 정도 존재하다가 소실된다.

** 지방색전증의 진단**

① 외상의 병력
② 잠재기
③ 주요증상 : 호흡곤란, 뇌증상, 점상출혈반 (흉부, 액와부, 경부, 결막 부위)
④ 부차적증상 : 고열, 빈맥, 안저변화, 황달, 신기능 저하
⑤ 검사소견 : 빈혈, 혈소판 감소, 혈침속도(ESR)증가, 요중 지방소적

5) 심부정맥혈전증

수술대, 침구, 지혈대, 붕대 등의 압박으로 인한 정맥혈류의 지연과 혈관 내벽의 손상, 활동력 감소로 인한 혈류속도 지연, 수술 및 수상으로 인한 혈액응고 기전의 변화 등이 원인으로 일어난다.

하지, 특히 골반 및 하지 골의 골절 및 수술 후에 속발하며, 환자의 연령이 고령일수록, 반복된 수술이나 수술시간이 길수록, 고정기간 및 정도가 클수록, 기존의 전신질환이 심할수록, 발생빈도가 증가되는 것으로 알려져 있다.

6) 가스괴저 ( Gas Gangrene )

외상부위에 심한 동통, 부종, 피부변색, 배출액 증가, 근괴사, 조직 내 가스발생과 전신적으로는 패혈증 또는 쇼크상태 초래하는 감염성 질환으로 사망률이 매우 높은 합병증이다. 본 증은 예방이 무엇보다 중요하며 가장 중요한 것은 수상 당시의 창상처치이다. 모든 창상은 철저한 세척과 변연절제술이 절대적으로 필요하다. 치료는 ① 수액 및 전해질 보정 ② 항생제 투여 ③ 괴사조직의 제거 및 조직 감압 ④ 고압 산소요법 등이다.

7) 파상풍 : 창상감염이 있을 땐 즉시 예방주사를 한다.

본 증은 테타니균이 림프계가 혈류를 통하여 말초신경으로부터 중추신경으로 전달되어 나타나는 신경질환으로서 능동면역의 개발로 발생빈도가 적어 졌으나, 기도폐쇄, 저산소증, 심폐기능 부전 및 배설 기능의 저하 등의 병발증으로 사망률이 높은 편이다.

잠복기는 일반적으로 1-2주일로 중추신경계의 중독증상인 교경, 후두와 인두 근육 및 안면의 경직성 경련, 후경부 경직, 후궁반장을 볼 수 있다.

8) 석고증후군

hip spica cast 경우 복강 내의 장기가 혈관에 의해 압박되어 구토, 정신증상 등을 호소하나 치명적이지는 않다.

9) 폐색전증 ( Pulmonary Embolism )

심부 정맥의 혈전이 이동하여 폐에 색전증을 유발한 결과로 나타난다. 중증의 경우에는 갑작스런 배변의욕, 호흡곤란, 혈압하강, 쇽을 유발하여 확진이 되기 이전에 사망하기 쉬우며, 경증의 경우에는 흉통, 호흡곤란을 호소하고 혈담을 객출한다. 진단법으로는 폐혈관 조영술, 폐 주사법(scan), 혈액가스검사 등이 있다.

나. 국소합병증

1) 연부조직 손상

피부손상, 근육 및 건손상, 신경 및 혈관손상동반

2) 장기손상

대부분 수상 당시의 직접적인 외력 또는 골절 골편에 의한 손상이다. 골반골 골절 때에는 하부 요도의 손상이 오기 쉬우며, 늑골 골절 시 폐 또는 늑막이 손상되어 기흉 또는 혈흉을 초래하는 수가 있다.

3) 구획증후군

사지의 어떤 구획 의 내압이 상승하여 이 구획 내에 있는 조직의 혈액순환과 기능의 장해를 일으키는 것을 구획 증후군이라 한다.

정상적인 구획 내의 조직압은 약 0mmHg 인데, 이것이 10-30mmHg 이상 상승하게 되면 조직 관류가 불충분하게 되고 상대적 국소빈혈 상태가 된다. 조직 괴사가 발생하면 변형 및 기능소실이 심각하므로 빠른 진단과 치료가 매우 중요하며, 조직내압의 측정과 같은 객관적 소견도 중요하다.

 ** 급성 구획 증후군의 원인 **

 1. 구획의 크기 감소 :
    
꽉끼는 붕대나 석고 , 근막 결손부의 봉합, 화상이나 동상
 
2. 구획 내용물의 증가 :
    
부종, 장시간 지체 압박, 화상이나 동상, 과도한 운동, 정맥질환
 
3. 출혈 : 출혈성 질환, 항응고제 사용, 혈관 열상
 
4. 부종 및 출혈 : 골절, 연부조직 손상, 절골술


4) 변형 (deformity)

각형성이나 회전변형 등의 변형을 이루면서 골절이 유합되는 것을 말한다.
① 부정유합 (malunion): 골편들이 원래의 해부학적 위치가 아닌 상태로 유합
                                   각형성, 회전변형, 지 단축 등이 있다.
② 단축 (shortening): 골절된 부위가 건측에 비해 짧아지는 것으로 하지 단
    축이 2.5cm 이상이면 파행이 초래 된다.
③ 골단손상 : 골단판 골절에서 해부학적 정복이 잘 안되었거나 지속적인
                   유지가 안 된 경우 골성장 정지와 변형이 생길 수 있다.

5) 불유합 (nonunion)

골절부에 유합기전이 정지된 상태를 말하며, 골절부가 수개월 동안 유합되지 않은 상태로 남아있어 방사선상에 골절부 양단이 둥글고 진하게 되어 골절선이 선명하게 나타난다.

6) 지연유합 (delayed union)

골유합에 필요한 기간동안 충분히 치료하였음에도 불구하고 골절이 치유되는 상태가 늦고 골절부에 운동성이 남아있는 등의 골유합이 완전하지 못한 상태로 이것은 골절치유가 완전히 정지되는 것은 아니며, 계속해서 치료하면 골유합이 일어날 수 있는 상태이다.

7) 강직 (ankylosis)

장기간에 걸친 석고붕대 고정은 근육의 위축과 단축을 초래하고 관절막에 반흔형성을 하며 관절연골에 혈액공급을 저하시켜 관절 자체의 손상을 입지 않더라고 관절면의 유착이 생겨 관절의 강직을 초래하는 경우가 있다.


8) 외상 후 관절염(post-traumatic arthritis)

관절내 골절이나 부정유합 후 흔히 초래한다. 관절내골절에서 관절면의 정확한 해부학적 정복이 안되면 관절면의 일정부분에 스트레스가 집중되어 마모가 증가되고, 관절염이 발생한다. 이러한 현상은 특히 체중이 부하되는 하지 관절, 즉 고관절 , 슬관절, 발목관절부에서 현저하다. 외상 생긴 무혈성 괴사의 경우도 이차적으로 관절염을 초래 할 수 있으며 대퇴골두의 무혈성 괴사 발생되는 관절염이 대표적이다

- 치료 : 약물요법 및 물리치료, 보조구, 인공관절치환술, 관절고정술 등

9) 무혈성괴사 (Avascular necrosis, = AVN)

골절 는 탈구시 혈관손상이 동반되어 해당혈관이 영양공급을 맡은 골의 부분에 괴사가 일어나는 것을 말한다.
- 호발부위 : 대퇴골두, 거골체부, 수부주상골 근위부
- 치료 : 골이식술, 절골술, 관절고정술, 대퇴골두 치환술, 인공관절 치환술등

10) 이소성 골형성 (Heterotopic Ossification)

골절이나 탈구등의 외상 후 골이나 관절주위의 연부조직에 생기는 골화 현상 및 석회침착 관절구축에 대해 무리한 도수 정복 시행 시 발생한다.
- 호발부위 : 주관절, 고관절 및 견괄절

11) 골수염

개방성골절에 의한 직접감염, 수술창 감염 등에 의한 경로로 골수, 골피질, 골막이 염증을 일으켜 농을 배출한다. 골수염이 치유되기 전에는 골유합을 기대하기 힘들다.

12) 외상후 반사성 교감신경 이영양증 (RSD)

외상, 감염 혹은 사지의 혈전성 정맥염 후에 원인이 불명확한 통증이 광범위하게 오는 경우를 말하며, 외상후 골위축, 견수 증후군 등의 여러 가지 이름으로 불러왔다. 연부조직, 신경 및 혈관 손상이 동반된 골절과 탈구 후에 손상의 정도와 관계없이 통증, 지각과민, 압통이 오고, 이러한 임상 증상은 병의 진행시기에 따라 다양하게 나타난다.

13) 신경손상
① 호발 병변
ㄱ. 견관절탈구 :
탈구된 상완골 골두의 압박으로 신경마비를 일으키며 액와신경 또는 척골신경의 마비가 일어날 수 있다.

ㄴ. 상완골 간부 골절 :
상완골 중간 부위에서는 요골신경이 뼈에 근접하여 후방에서 전방으로 회전하면서 주행하기 때문에 가장 빈도 높은 간부 중간부위의 골절에서 요골신경의 손상을 동반하는 경우가 많다.

ㄷ. 주관절 탈구및 골절 :

상완골 내과 골절시 척골신경이 손상 될 수 있고, 심한 주관절 골절 및 탈구에서 요골신경, 정중신경, 척골신경의 손상을 동반할 수 있다.

ㄹ. 고관절 탈구 :

후방탈구시 좌골신경의 손상이 올 수 있으며, 이는 탈구된 골두 또는 비구 골편의 압박에 기인한다.

ㅁ. 비골 근위부 골절 :

총 비골신경마비의 빈도가 높으며, 외상 당시 또는 하지 석고 붕대 고정시 국소압박으로 생긴다.

② 치료

골절 및 탈구에 동반되는 신경손상은 일차적으로 전위된 골절편 및 탈구를 정복한 후 관찰한다. 대체로 부분마비는 상당수에서 회복되므로, 일정기간 관찰해야 한다. 일정기간 관찰을 했음에도 불구하고 회복의 증거가 보이지 않을 경우 수술적 치료를 시행한다.

14) 혈관 손상
① 견관절 탈구 : 액와동맥 및 정맥, 특히 견갑하 혈관의 손상이 많다.
② 주관절탈구 및 골절 : 흔하지는 않지만 상완 동맥이 손상 되는 수가 있다.
③ 슬관절탈구 : 슬관절의 외상성 탈구는 매우 강한 외력에 의하여 일어나므
    로 슬관절의 인대 손상및 혈관, 신경 손상이 흔하다. 슬와동맥 손상이 가
    장 흔하며 전체 슬관절 탈구의 50~54%에서 올 수 있으며, 전방 탈구의 경
    우 가장 흔히 동반된다.

④ 골반 골절
지혈이 곤란한 출혈이며, 외부 장골동맥, 대퇴동맥 손상이 관여된다. 골반골절의 사망 원인 중 내출혈이 제일 큰 몫을 차지하며, 골반골절 환자의 약 40%에서 수혈을 요하게 된다. 특히 타 부위의 손상 즉 뇌, 흉부, 복강및 골반강 내의 손상과 출혈을 조사하여야 하며, 흔히 요도와 방광의 손상이 동반되므로, 혈뇨의 유무를 알기 위해 요도관을 삽입하고, 삽입이 불가한 경우는 치골상방광절개술을 시행한다.

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