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두부외상[Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2793 119.149.102.136
2010-09-28 23:46:01

1. 의식 수준의 평가

1) 의식수준의 5단계

          분류

    GCS 점수

                                내용

       청명 (Alert)

        15점

  의식이 명료하고 지남력이 있는 상태

       기면(Drowsy)

      13-14점

  의사소통은 어렵게 가능하나 계속 자려고 하는 상태

       혼미(Stupor)

       8-12점

  수의적 운동은 있으나 의사소통이 되지 않는 상태

  반혼수(semi-coma)

        4-7점

  수의적 운동 없이 오직 외부 통증에만 이상운동 반응
  을 보이는 상태

       혼수(Coma)

      3점이하

  외부 통증에도 반응하지 않는 상태


2) GCS (Glasgow coma scale)

① 개안반응 (Eye opening :E) - 4점
② 언어반응 (Verval Response : V) - 5점
③ 운동반응 (Motor Response : M) - 6점
→ 각 항목별로 2-3회 반복하여 가장 좋은 반응을 기준으로 점수를 정하여
    의식상태를 구분한다.

2. 뇌신경 검사

가. 안저검사

안저경을 이용하여 유두, 망막, 혈관을 관찰한다.

① 유두부종 - 유두부종은 보통 양측성이고, 초기에는 시력은 보존되며, 정상
                    동공반사를 보이며, 확대된 맹점의 시야결손을 보인다.
② 시신경 위축 - 유두가 창백하며 시신경 압박, 염증변성이 원인이 되는 경우를
                       1차성 시신경 위축이라고 하며, 이 때는 유두 경계가 선명하다.

나. 동공반사

동공의 광반사는 뇌기능 장애의 원인이 구조적인 변화로 인한 것인지 대사 장애로 인한 것인지를 구별하는 가장 중요한 징후로 두부외상의 경우에도 매우 중요한 징후다.

3. 운동, 지각계 검사

의식장애가 있는 환자에서는 구두 요구에 대한 협조가 불가능 하므로, 동통자극으로 사지근육의 긴장력과 근력을 등급기준에 따라 구분한다. 뇌손상에 의한 운동기능 장애는 일반적으로 편마비가 대부분이다.

< 근육의 운동력 등급 >

                 등급기준

                                   상태

 Grade 5

  Normal (N)

   100%

  정상

 Grade 4

   Good (G)

   75%

  약간의 저항을 이겨내고 완전운동범위를 수행할 경우

 Grade 3

    Fair (F)

   50%

  중력을 이겨내고 완전운동범위를 수행할 수 있으나 저항
 
을 이기지 못하는 경우

 Grade 2

    Poor (P)

   25%

  중력을 제거한 상태에서 완전 부분적 운동범위를 수행할
 
경우

 Grade 1

   Trace (T)

   10%

  관절운동이 없으나, 약간의 근수축이 있는 경우

 Grade 0

    Zero (Z)

   0%

  관절운동은 물론, 근육수축도 전혀없는 경우 (완전마비)


4. 반사 (reflex)

반사는 자극에 대한 불수의적 운동반응을 말하며, 근육의 수축하는 힘, 속도와 운동의 범위에 따라 분류한다. 근육신장 반사는 건, 골막 또는 골, 관절,근막 등에 자극이 가해졌을 때 일어나는 반사이다.

가. 슬개건반사 ( patellar or Knee jerK reflex, L3,L4)

슬개건을 타진했을 때 대퇴사두근의 수축으로 하지의 신전이 일어나는 반사로 대퇴신경 을 통하여 발생한다.

O 소실, + 저하, ++ 정상, +++ 항진, ++++ 현저한 항진

나. 바빈스키 반사 (BabinsK reflex)

정상인에서는 족저부의 외측을 족종부에서 전방으로 자극하면 표재성 반사인 족지의 족저부 굴곡을 이루는 족저반사가 나타나나, 뇌손상시에는 이와 반대되는 족지를 쭉펴는 현상이 나타난다.

다. 아킬레스건 반사 ( AnKle jerK reflex L5~S2)

아킬레스건을 타진했을 때 뒷다리 근육, 장단지근, 가자미근 그리고 족저근의 수축으로 발목에서 족저굴곡 되는 반사로 정상인에게는 존재하지만, 나이가 들면서 감소하는 경향이 있다.

5.소뇌기능검사

소뇌는 신체의 평형, 자세의 조절, 운동조절에 관여하는 기능을 한다. 소뇌에 손상이나 병변이 있을 때에는 운동실조, 동측 상하지의 근긴장도 저하, 진전 교호운동장애, 구음장애가 나타난다.

6. 자율신경 검사

내분비계의 상태, 피부 및 점막상태, 발한상태, 타액분비 및 누선분비상태, 생체징후 조절 상태 및 모발상태 및 상하지 상태 등을 관찰한다.

자율신경반사는 직장반사, 내항문반사, 방광반사, 음낭반사, 구해면체반사, 발기 및 사정 등이 있으며, 자율신경 기능검사로는 발한검사, 반사홍반, 피부저항검사, 체표온도검사, 입모성반응및 혈관운동 반응검사 등이 있다.

7. 진단적 검사

1) 단순 방사선 검사 (X-Ray)

- 두부외상, 뇌압상승, 혈관변화, 골밀도 변화, 두개골 내 공동 등을 확인하며, 단순 두개골 촬영으로는 두개저골절의 확인이 어렵다.

2) 두부 전산화 단층촬영검사 (CT)

- 급성기 의식장애 및 국소 신경장애 증상이 있으면 가장 먼저 시행하여야 할 검사이며, 동맥류, 뇌종양, 경색증, 두개내출혈, 혈종, 동정맥 기형, 수두증, 뇌실 크기의 증대, 뇌실의 위치이상, 대뇌 위축 등을 확인한다.

3) 자기공명영상촬영검사 (MRI)

- 해상력이 정밀하며 뇌간부나 척수에서는 CT보다 선명한 화상을 얻을 수 있다.

횡단영상, 관상영상, 시상영상을 용이하게 촬영할 수 있고, 3차원적 영상을 얻을 수 있다.

4) 뇌파검사 (EEG)

- 20개의 전극을 두피에 꽂고 뇌의 전기적 활동을 그래프로 분석하는 것으로 외상 에서는 주로 외상성 간질 진단에 이용된다.

이상 뇌파는 크게 서파군 (뇌종양,뇌혈관 장애,선천기형,대사이상등 비 특이적으로 뇌실질의 기능 저하 초래하는 질환)과 극,예파군 (전간에 동반)으로 나눌 수 있다

5) 뇌간유발전위검사 (EP) - 청각, 체성, 시각유발전위검사 등이 있다.

- 자극을 주어 뇌간에 발생하는 전위를 측정하여 뇌간기능, 척추신경, 말초신경 등의 기능을 알 수 있다

6) 뇌혈관 조영술 (Crebral Angiography)

대퇴동맥, 경동맥, 쇄골하 동맥 등에 카테터를 삽입하고 조영제를 투여한 후 대뇌 혈관계를 방사선 촬영하는 검사이다. 뇌혈관조영술의 적응증은 뇌혈관 질환인 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 모야모야병, 경동맥의 폐쇄성 병변, 뇌종양 등이다.

7) 양전자방출 전산화단층촬영 : PET (Positron emission tomography)

방사핵을 포도당성분과 결합시켜 정맥 내로 주입한 후 컴퓨터를 통해 화학적 활동을 감지하는 것으로 뇌의 기능적 이상을 감별하여 간질이나 치매를 확인한다. 알츠하이머 질환자의 대사성 변화를 감지한다.

8) 요추천자 ( LP : Lumbar pucnture) -뇌척수액의 검사

지주막하강으로 바늘을 삽입하여 뇌척수액 압력을 확인하고 감염여부를 확인할 수 있다.천자부위로는 제3-4요추간, 제4-5요추간에서 시행된다.

Ⅲ. 두부손상의 분류

1. 두피손상 (Scalp lnjury)

1) 두피좌상
2) 두피열상
3) 골막하 혈종
4) 모상건막하 혈종
→ 대부분 수일 내 흡수되며 특별한 처치는 필요하지 않다.

2. 뇌손상

1) 뇌진탕 (Cerebral concussion)

광범위한 두개강 내 병소의 하나로, 의식이나 인식의 일시적 변화이며, 외상직후 나타남. 반고체인 뇌가 단단한 두개강 내에서 흔들려 일시적으로 뇌의 모든 기능이 중단되었다가 완전히 회복되며 뇌실질에 기질적 변화를 일으키지 않는 가역적인 경한 뇌손상이다.

2) 뇌좌상 (Cerebral contusion)

뇌실질 내의 출혈로 인해 뇌조직이 괴사를 일으키고, 동시에 뇌부종이 발생하여 두개강내압이 항진되는 불가역 손상이다.

수상 직후부터 의식장애가 몇 분 이상, 때에 따라서는 몇 시간, 며칠간 혼수상태에 빠지는 중등도 내지 중증 뇌손상 등 손상의 정도는 다양하다.

3) 미만성 뇌축삭손상 (Diffused Axonal Injury, DAI )

심한 가속 및 감속에 의하여 초래되며, 심한 예에서는 뇌량과 뇌교에 출혈을 볼 수 있으며 현미경적으로 축삭에 광범위한 손상을 볼 수 있으며, 급성기에는 중한 의식장애, 고혈압, 다한증 및 고열과 같은 자율신경 장애를 보인다.

CT상 혼수의 원인이 될만한 공간점유성 병소가 없음에도 불구하고 외상 직후부터 의식소실이 있는 경우 미만성 뇌축삭 손상이 원인이라고 본다.

4) 경막상(외)혈종 (Epidural Hematoma, EDH)

두개골의 내면과 경막 사이에 혈종이 형성된 것. 경막상 혈종이 대량이어서 뇌압박이 심하거나 동맥출혈로 혈종이 형성되면 응급수술이 필요하다.

CT상 볼록렌즈 모양의 음영을 관찰할 수 있다.

5) 급성/만성 경막하 혈종 (Acute/ Chronic Subdural Hematoma , SDH )

경막과 지주막 사이에 혈종이 형성된 것. 급성은 외상 후 3일 이내를 말한다
(만성은 두부 외상 후 3주 이상 경과되어 발생)

급성 경막하혈종은 경막외혈종보다 뇌손상이 심하고 광범위하며, 뇌부종이 동반되는 예가 많아 예후가 나쁘다.

뇌CT상의 음영이 두개골 내면에 접하여 넓게 초생달 모양을 관찰할 수 있다.

6) 외상성 뇌실질내혈종 (Intracerebral Hematoma , ICH)

뇌실질이 직접 좌상이나 열상을 입은 부위에 혈종이 발생하거나 충격받은 반대 부위의 손상에 의해 발생되며, 처음부터 고도의 의식장애를 유발한다.

7) 외상성 지주막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)

뇌정맥이 파열되어 지주막하강에 출혈이 생긴 상태로 출혈자체는 큰 의미가 없고, 두뇌 손상을 입었다는 경과의 신호이며, 외과적 치료는 필요치 않고 보존적 치료가 2-3주정도 요한다.

8) 경막하수종 (Subdural Hygroma)

두부외상후 경막하강에 무색, 황색 또는 혈액성의 척수액이 고여 있는 상태.
외상으로 지주막이 파열되고, 이를 통하여 지주막하강에서 뇌척수액이 유입된 것이다.
증상이 없으면 치료는 필요치 않으나, 의식이 나빠지거나 뇌압상승의 증상이 있을 경우는 천두술을 시행하며, 때로는 경막하-복막강 단락술을 시행하기도 한다.

◆ 두개강 내압 상승의 증상 및 징후

 - 정상 두개강내압은 15mmHg이다. (대기압 보다 5~10mmHg 높다)
 
- 뇌종양, 혈종과 같은 병변이 있을 때는 두개강내압이 상승하는데, 두통,
   
구토, 유두부종의 특징적인 징후가 나타난다. 이명, 현기증, 성격변화,
  
기억력장애, 외전신경 마비 등이 나타날 수 있으며
 
- 맥박이 느려지고, 호흡수가 줄어들고, 뇌혈류가 감소하면 반사현상으로
   
혈압이 상승한다.
   
심한 뇌좌상 등으로 뇌허니아가 발생한 경우는 심한 의식장애, 빈맥, 혈압
   
하강, 호흡 얕고 빨라지다가 호흡정지 등의 증상이 일어날 수 있다.
◆ 두 개강내압 상승의 치료
 - 내과적 치료 : 머리의 위치를 30~45도 상승, 과호흡, 저체온법, 고장액
   
투여 (만니톨, 글리세롤), 스테로이드제 투여, 고리아뇨제 사용
 
- 외과적 치료 : 두개골 절제술 및 뇌엽절제술, 뇌실의 배액술 또는 단락술


3. 두개골 골절 (Skull Fracture)

 - 골절모양에 따라 선상골절, 이개골절, 함몰골절
- 골절부위에 따라 두개관 골절, 두개저 골절

1) 선상골절 (Linear Fracture)

① 균열골절의 일종으로 두개골골절의 약 80%를 차지한다. 
② 선상골절이 혈관구나 정맥동을 가로질러 있을 때는 혈관의 파열로 경막외
    혈종 발생 가능성이 높다.
③ 합병증을  동반하지 않는 한 특별한 치료는 요하지 않는다.

2) 이개골절 (Diastatic Fracture)

봉합선이 분리되는 것으로 주로 3세 이하의 소아에서 발생하며, 봉합선 폭이 2mm 이상 벌어졌을 때 진단적 의의가 있다.

3) 함몰골절 (Depressed Fracture)

① 두개관 골편이 함몰되는 두개골 골절을 말한다.
② 함몰된 골편이 뇌피질에 손상을 일으켜 간질성 병소의 원인이 될 수 있고,
    함몰된 골편이 뇌실질 안에 있는 경우는 감염 (뇌농양 등)의 원인이 될 수
    있으므로, 골편을 제거해야 한다.
③ 소아의 함몰골절 과 성인의 5mm 이상 함몰골절된 경우와 개방성 함몰골절
    시에는 수술을 해야 하나, 정맥동 위의 경미한 함몰골절은 수술시
    출혈을 유발할 수 있어 수술을 삼가한다.

4) 두개저 골절 (Basal Skull Fracture)

단순 두개골 방사선검사로는 진단하기 어려워 임상적 증상이 중요하다.

① 피부의 반상출혈 - 안주위의 반상출혈 (올빼미눈 증후)
② 고실혈종
③ 뇌척수액 비루 및 이루
④ 기뇌증

Ⅳ. 두부손상과 관련된 수술치료법

1. 천두술 (Trephination)

경막하 혈종이나 뇌내출혈 등에서 두개골에 드릴(drill)을 이용하여 구멍을 뜷고 혈종을 흡입 배액시키는 수술법이다.

2. 두개골절제술 (Craniectomy)

함몰골절 등이 있을 때 두개 일부를 절제하는 시술법이다

3. 골성형성 개두술 ( Osteoplastic Craniectomy )

두개골의 일부를 떼어낸 후 혈종이나 종양을 제거한 후 골편을 다시 제자리에 붙여준다

4) 감압성 두개골절제술 (Dcompressive Craniectomy )

두개강내압이 높을 때 압력을 낮추기 위해 두개골을 떼어내 압력을 밖으로 빼내는 수술로 심한 뇌좌상, 뇌부종이 발생된 경우에 적용되는 시술법이다.


5. 지속적체외뇌실배액술 (EVD , Extra-Ventricular Drainage)

뇌척수액의 흐름장애나 흡수장애 등으로 수두증 또는 외상성 뇌실내출혈이 있는 경우 뇌실에 카테타를 삽입하여 인공적으로 척수액을 체외로 배출시키는 방법이다

6. 뇌척수액 측로조성술 ( Shunt)

뇌척수액의 분비과잉 또는 흡수장애가 있는 경우 뇌실-복강, 뇌실-흉강, 뇌실-요관 또는 뇌실-우심방 등에 고한\\관을 설치하여 뇌척수액을 뇌 밖으로 내보내는 수술이다.

Ⅴ. 두부손상 후 후유증

1. 언어장애

실어증, 구음장애 (눌어증)

2. 운동마비 및 운동실조증

 - 사지마비, 편마비, 하지마비, 완전마비, 불완전마비로 구분된다.
- 운동실조증 : 소뇌 또는 척수 병소에 기인하여 근육군의 협조장애나 근육운동의
불규칙성이 나타난다.

3. 외상성 간질 (전간)

    - 발생빈도 : 폐쇄성 두부손상은 3% 이하
                     경막손상이 동반된 개방성 두부손상은 15-20%
                     뇌내 및 경막하 혈종은 40%
                     두부 관통상 및 감염시 42~ 60%

- 분류
① 조기발작 : 수상 후 1주 이내 발생하는 경우다.
② 만기발작 : 수상 후 1주 이후 발생, 진정한 의미의 외상후성 간질이다.
- 외상성 간질은 비외상성 간질보다 비교적 예후가 좋으며, 2년 이내 대부분 회복
   된다.

4. 식물인간양 상태

- 식물상태란 각성은 가능하나 인식 불가인 상태라 정의할 수 있다.
   대뇌기능의 광범위한 손상으로 뇌간의 기능은 유지되나
① 자력이동 불가능
② 자력으로 음식물섭취 불가능
③ 방뇨, 실금상태
④ 안구가 움직이기는 하나 인식은 못함
⑤ 소리는 내나 의미 있는 말은 안됨
⑥ 눈을 뜨고 손을 잡으려 하며 간단한 명령에 반응하나 그 이상의 의사소통
    불가 등의 상태가 3개월 이상 지속되고 있는 경우를 말한다.

5. 신경정신과 후유증

① 외상 후 스트레스 장해 (PISD)- 사고의 재경험, 정서적둔마, 신경과민 발
    병 후 1-2년 이내 대부분 회복된다.
② 기질성 정신장애증후군 -외상으로 인한 뇌조직의 손상 또는 일시적 기능장
    애로 인한 정신기능이나 행동장애에 의한 뇌기능 장애이며, 뇌질환, 전신
    질환에 의한 2차적 장애로 발생되기도 한다.
③ 기질성 뇌증후군 ( organic brain syndrome)
- 심인성요인이 아닌 뇌 자체의 기질적 변화에 의한 뇌기능 장애로써 기질적 정
신장애를 말한다.
- 전체적 인식기능의 손상 : 치매
- 국소적 인식기능의 손상 : 건망증, 기질적 환각
- 외상후 인격장애

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