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척추 및 척수손상[Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2518 119.149.102.136
2010-09-27 18:48:36

Ⅱ. 손상별 진단

1. 염좌 (Sprain)

염좌란 관절이 정상운동 범위를 넘어서 과신전되면 관절을 지지하는 인대가 과도하게 늘어나거나 심할 때는 미세한 인대섬유가 찢어지거나 끊어지는 것을 말하며, 근육섬유 손상도 염좌에 포함된다.

* 손상기전

 경

 부

 염

 좌

  추돌 : 과신전 → 과굴곡 → 재신전 (채찍질 손상)

  정면충돌 : 과굴곡 → 과신전

  측면충돌 : 충격이 가해진 쪽 → 반대쪽

 요

 부

 염

 좌

  급성염좌 : 급격한 과신전, 회전, 굴곡 또는 몸을 비틀거나 비틀면서 일어서거나,

  무거운 물건을 나쁜 자세로 들거나 할 때 발생

  만성염좌 : 뚜렷하지 않은 여러 요인이 복합적으로 작용


2. 추간판 탈출증 (Herniation of Nucleus pulposus , HNP, HIVD)

외력에 의하여 척추간반의 수핵이 섬유륜을 찢고 후방으로 탈출하여 신경근을 압박해서 각종 증상을 일으키는 것

(1) 손상기전

추간반의 중심부에 있는 수핵의 수분이 10대부터 감소하기 시작하여 섬유륜도 퇴행성 변화를 일으켜 탄력성이 약해지며 이러한 상태에서 외력이 가해지면 수핵이 찢어진 섬유륜 사이로 후방돌출되어 신경근을 누르게 되어 추간판탈출증이 발생한다.

(2) 추간판탈출증의 종류

① 발생부위별 : 요추부 HNP가 가장 많고 경추HNP 그리고 흉추HNP는 드물다
② 연성 및 경성
    연성 (soft)  - 수핵이 찢어진 섬유륜을 통하여 후방으로 돌출하는 것
    경성 (Hard) -  척추골에 골극, 골증식체가 발생하여 신경근을 압박하는 것
③ 탈출정도에 따른 분류
    팽윤 (bulging) - 퇴행성 변화에 의해서 섬유륜이 추간판의 정상범위 바깥
    쪽으로 3mm이상 대칭으로 밀려나는 것
    돌출 (protrusion)- 추간반이 후방으로 탈출되었으나 후종인대를 넘어서지
                              않는 정도
    탈출 (extrusion) - 후종인대를 넘어서 탈출하여 척추관 또는 신경근관 내
                              로 전위된 정도
    격리(sequestrated )- 탈출된 수핵이 모체와 완전히 단절되어 격리된 상태
                                  로, 격리된 추간판은 수핵, 섬유륜, 연골 등으로 구성
                                  되어 있다.

(3) 일반적인 증상

                       부위

                              증상

                    경추 HNP

 목의 운동제한
 
어깨, 팔, 손가락으로의 간헐적인 방사통
 
팔 또는 손가락의 힘의 약화
 
해당 신경근이 지배하는 지각대의 감각저하
 
및 이상감각
 
심부 건반사의 저하 (감퇴)

  요추 HNP : 90%이상 제4-5요추 간,
    
제5요추-제1천추 간에 발생하며,
        
30-50대 남자에게 호발

 허리의 운동제한
 
하지 방사통 : 다리의 외측면에 방사통이 생겨
                   
저리고 당김
 
발이나 엄지발가락의 배굴 또는 척굴운동
 
약화, 다리나 발의 외측면의 지각 둔마


(4) 임상 증상

가. 경추 추간판탈출증

해당 신경근이 지배하는 근육 및 지각영역에서 운동약화 및 지각감퇴를 호소하고, 머리를 위에서 아래로 누르면 동통이 더욱 심화되는데, 이러한 현상은 경부를 움직일 때에도 볼 수 있다.

이학적 검사로는 신경근증 환자의 증상을 유발하기 위한 검사로서 목을 신전 및 환측으로 회전시켜 신경공을 감소시킴으로서 상지 방사통을 유발시키는 스펄링사인(Spurling sign)이 가장 흔히 사용된다.

① 경추 제4~5구간 : C5 신경근이 압박되어 박부 외측부위에 동통 및 삼각근, 상완 이두근, 상·하극근의 근력약화와 상완 이두근 건반사 소실이 있다.
② 경추 제5~6구간 : C6 신경근이 압박되어 상박부의 외측과 전박 배부 및 제1,2수지의 동통 및 감각 이상과 상완이두근의 운동 화와 상완 이두근과 상완 요근의 건반사 소실이 있다.
③ 경추 제6~7구간 : C7신경근이 압박되어 상박 외측, 전박 배부 및 제2, 3 수지의 동통 및 감각 이상삼두근의 운동 악화 및 건반사 소실이 있다.
④ 경추 제7~흉추 1번간 : C8 신경근이 압박되며 상지와 전박의 척골측에서 지각 이상을 보이며, 동통은 제4, 5수지에서 심하다. 건반사의 변화는 없다.

    분절

  이환 신경근

      감각이상

   운동기능 이상

     심부건 이상

   C4-5

       C5

    삼각근부위및
   
상완부 외측

   삼각근,이두근

         이두근

   C5-6

       C6

    전완부 요측및
    
제1,2수지

  이두근,손목신전
 

  이두근,상완요골
 

   C6-7

       C7

    전완부 중요측
   
및 제2,3수지

  손목굴곡근,삼두
 

         삼두근

   C7-T1

       C8

    전완부 척측및
   
제4,5수지

  수부내장근,
 
수지굴곡근

   해당사항 없음


나. 요추 추간반탈출증

30-50세 사이의 남자에 호발하고 제4-5요추간및 제5요추-제1천추간에 호발한다. 후측방 탈출이 60%이상이고, 정후방이 30%, 측방이 10%정도로 발생한다.

이학적 소견상 이환된 하지를 직거상하면 발끝까지 방사되는 심한 동통을 호소한다.(SLRT :straight leg raising test)

라세그검사(Lasegue test)는 고관절과 슬관절을 각각 90도 굴곡시킨 상태에서 슬관절을 신전 시킬 때 통증이 유발되면 양성이라 한다.

① 요추 제3~4간 : L4 신경근의 압박으로 인한 증상 호소하는데, 족부의 내
    전과 신전 약화 및 하퇴부 내측 부분의 감각 저하, 슬개건 반사 감소 또는
    소실이 있다.
② 요추 제4~5간 : L5 신경근의 압박으로 인한 증상 호소하는데, 장모지 신
    경근의 약화 및 하퇴부의 전 측면, 족부의 배부에 감각이 떨어지고 촉각
    및 통각의 저하를 호소한다. 또한 아킬레스건 반사의 변화가 없다. 발뒷꿈
    치로 걷는 것이 어려워 진다.
③ 요추 제5~천추1번간 : S1신경근을 압박하며, 발 전체를 외반시키는 근력
    저하 및 장모족근, 단모족근 약화와 족부의 발바닥 측면, 발바닥 외측 감
    각저하, 아킬레스건반사 저하 또는 소실되는 소견이 있다. 발끝으로 보행
    하기가 힘들어 진다.

   분절

  이환 신경근

      감각이상

   운동기능 이상

    심부건 이상

  L3-4

       L4

  내측족관절부 및
 
족부

  대퇴사두근
 
(슬관절 신전)

    슬개건 반사

  L4-5

       L5

  엄지 및 족배부

  제1족지신저근
 
족하수

   내슬와건 반사

  L5-S1

       S1

  족관절부 외측

  장단지근
 
(족저굴곡)

  아킬레스건 반사


다. 마미 증후군 ( Cauda Equina Syndrome)

요추간판 탈출증에서 응급수술을 요하는 경우 중에 대표적인 것이 바로 마미 증후군이다.  이 경우에는 양측 하지로의 동통, 마비, 방광기능 조절의 장애를 초래하므로 진단 및 치료가 늦어지게 되면 불행을 초래하게 된다.

마미는 제3요수이하의 신경근들로 구성되어 있으며 이것을 구성하고 있는 모든 신경근들이 마비되면 하지의 모든 운동 및 감각 기능이 마비될 뿐 아니라 골반내의 장기들의 기능도 마비되게 된다.

이학적 검사상 둔부 및 항문주변, 음경, 음낭, 음문, 음핵 등을 포함한 회음부의 감각 저하와 발과 발바닥을 포함한 대퇴부와 하퇴부의 감각저하가 있으며, 완전마비가 있을 경우에는 항문 반사, 거고근 반사, 구해면체 반사가 소실되게 된다.

라. 추간판 내장증 (lnternal Disc Disruption)

추간판 내장증은 정의상 해부학적 외형을 변형시키지 않거나 최소한의 변형을 동반하면서 요통을 유발하는 한 개 이상 추간판의 병적 상태를 의미한다. 이러한 병적 상태는 추간판의 구조적인 붕괴와 생화학적인 염증성 변화를 포함하며, 현재로는 진단기준이 불확실하므로 환자의 임상 증상, MRI, 추간판조영술을 종합하여야 하는데, 환자의 통증유발에 의존을 많이 하므로 상당히 주관적 이다.

(5) 진단 및 검사

가. 임상 검사

동통 및 신경근 지배 영역의 방사통을 호소하고, 요추의 경우 하지 직거상 양성반응을 보인다.

나. 방사선적 검사

① 단순 방사선 촬영
    단순방사선 검사는 추간판이나 인대같은 연부조직은 보이지 않으나, 골의
    구조는 잘 볼 수가 있어서 추간판질환 이외의 외상이나 종양, 감염같은 질
    환들을 감별하는데 도움이 된다
   - 정상 만곡(S자형)이 소실된 직립화 현상
   - 추간강의 협착(Narrowing of Disc space) : 추간반의 탈수와 변성으로
      퇴행성 변화가 생겨서 추간반의 높이가 줄어듦.
   - 종판의 경화,골극,후관절의 골비후 관찰 : 퇴행성 변화
② 컴퓨터단층촬영 (CT)
    척추의 횡단면을 볼 수 있기 때문에 추체, 추간공 골극의 형태, 후종인대,
    골화증 등 모든 척추를 둘러싸고 있는 구조에 대한 입체적인 정보를 얻을
    수 있다.
③ 척추조영술(Myelogram)
    조영제를 척수 지주막하강에 주입하고 촬영하며, 신경근을 선명하게 보여주
    나 MRI로 인해 최근에는 드물게 사용 된다
④ 자기공명영상 촬영술(MRI)
    인체에 해가 없는 자석과 구조파만을 이용하여 신체 조직의 원자핵에 자기
    공명현상을 일으켜서 그 원자핵의 밀도 및 물리화학적 특성을 영상화한
    것으로 척추전체의 상태, 추간반탈출 정도, 척수의 변화상태를 확실히 알
    수 있어 추간반탈출증 진단시 필요하다.

다. 근전도 검사

근육의 전기 활동을 기록하여 그 근육을 지배하는 신경의 상태를 알아내는 방법으로 추간반탈출증에 대한 감별하는 검사로, 진단적 가치는 그리 크지 않다.

단일 신경근 병변의 경우 약 85%의 정확성을 보인다고 하나 척추간판탈출증으로 인한 신경근증과는 감별이 필요하다.

(6) 치료

가. 보존적 치료

① 침상안정
    신체 활동을 제한하면 신경근의 압박을 감소시키므로 통증을 경감시킴
② 약물요법 :소염진통제 및 근이완제 등
③ 물리치료 :온열 요법, 간섭파, 초음파, 견인 요법 등

나. 수술적 치료

① 수술요법의 적응증
    - 6~12주간의 보존적 요법으로는 호전이 전혀 없으며, 심한 통증 및 방사통
      이 계속되거나 재발되는 경우
    - 마미신경을 압박하는 대량 중심성 탈출로 방광과 장의 마비를 동반한 경우
    - 하지 근육의 운동약화나 족하수(Foot Drop)와 같은 신경마비 증세를 일으
      키는 경우
    - 점차로 악화되는 신경증상이 있는 경우와 하지 직거상검사에 상당한 제한
       이 있으면서 심각한 신경증상이 있는 경우

② 수술의 종류

      수술명

                  수술방법

               적응증

 단순 부분 디스크
 
제거술 및
 
미세 현미경
 
디스크 제거술

 가장 많이 이용되는 수술방법, 약 2.5cm
 정도의 피부 절개후 탈출된 디
스크를 직
 접 현미경으로 확인하고 척추  후궁 및 척
 추인대 제거함

 추간반의 퇘행성 변화가
 
경미할 경우

 디스크 내 효소주
 
사(카이모파파인)
 
:화학적 수핵용해
 

 국소 마취하에 주사바늘을 디스크 내
 
부에 삽입하고 카이모파파인이라는 수
 
핵을 용해시키는 효소를 주사하는 방
 
법.

 연령이 낮은 경우(10대후
 
반~20대초반), 연성 추간
 
반탈출증인 경우.

 경피적 수핵
 
흡입술

 피부절개를 하지 않고 경피적으로 자
 
동 흡입기(뉴클레오톰)를 이용하여 수
 
핵을 흡입함.

 수술을 시행하기에는 비교
 
적 추간반 탈출이 심한
 
경우.

 내시경 레이저
 
디스크 수술

 약 0.6cm피부를 절개한 후 내시경으로
 
관찰하면서 레이저로 기화시킨 후 탈
 
출된 수핵을 기계적인 방법으로 제거
 
하는 수술.

 추간반 탈출증이 경한
 
경우.

 현미경 레이저
 
디스크 수술

 피부를 1.5~3cm 절개하여 수술 현미
 
경과 레이저를 이용해 제거함 약 2.5
 
배~15배 확대된 수술부위 속에 광선
 
을 쏘는 방법.

 추간판 탈출이 심해 척추
 
강내로 추간반 파편이 떨
 
어져 나온 경우

 고주파 열선
 
디스크 성형술

 추간반 내 열발생 고주파 전선을 넣
 
고 가열하면 섬유륜(콜라겐성분)이 강
 
화됨

 섬유륜의 콜라겐 조직 변
 
성시 적용되는데 추간반
 
내장중 및 퇴행성 추간반
 
탈출증일 때 적용되며 파
 
열형 추간반 탈출증 및 척
 
추관 협착증시 적용 안됨.

 Plasma coblation 
 수술

 메스 대신 Plasma coblation을 사용.

 척추관 아래 위 피질골 및
 
연골 손상을 방지한다.

 척추-추체간 유
 합술 (Fusion)

 추간반 절제술, 골이식술과 함께 내고
 
정기구를 이용하여 시행하는 수술.

 척추분절의 불안정성 예방
 
위해

(7) 추간반탈출증과 외상과의 인과관계

① 수핵탈출증은 WHO(세계보건기구)가 1975년 개정한 국제 질병 분류상 손상
    및 중독으로 분류하지 않고, 근골격 및 결체조직 질환으로 분류되어 있으며,
    대부분의 전문 의학 서적에도 외상성 질환이 아닌 퇴행성 질환으로 분류되
    어 있다.
② 실험에 의하면 척추에 심한 압력을 가해도 척추의 추체에 골절이 만들어지
    지 않는 한 건강한 수핵에 손상을 줄 수 없다고 한다.
③ 수핵탈출증의 원인 중 외상이 차지하는 비율은 10% 미만이라고 한다.

3. 척추골절 및 탈구

(1) 손상기전

삼주설에 의하면 외상 시 척주에 작용하는 기본적인 힘의 방향은 굴곡, 신전,회전으로 전주, 중간주, 후주에 대해 각각 압박 및 신연력으로 작용한다.
* 삼주설
1983년 Denis는 CT를 이용하여 흉요추부 손상환자의 연구에서 삼주설이라는 분류를 발표하였는데, 전주는 전방종인대, 추체전방 1/2, 섬유륜의 전방부로 중주는 후방종인대, 추체후방 1.2,섬유륜의 후방부로, 후주는 척추관, 황색인대, 후관절인대, 극간인대로 구성되며, 척추 불안정성은 후방인대군의 단독 손상에 기인하기 보다는 중주의 손상 유무가 중요하다고 하였다.

   경추골절

       및

     탈구

     굴곡손상
     (flexion)

 과도한 굴곡은 척추의 후방인대군에 손상을 입히지는 않으
 
나 힘이 추체에 가해져 1~2개의 추체가 쐐기모양으로는 되는
 설상골절을 유발한다. 대부분이 일단 정복되면 전위를 일으
 
키지 않는 안정골절이다.

  굴곡회전손상
 
(flexion-rotat
       
ion)

 회전운동 범위가 큰 경추에서 잘 생기는 손상으로 불안정
 
골절이다.
 
차량사고 및 추락시 척주가 굴곡되며 동시에 비틀리는 힘을
 
받아 상극인대, 극간인대, 후관절낭은 파열되어 관절돌기의
 
일측 혹은 양측탈구가 발생한다.
 
때로 골절은 관절돌기,척추경,후궁,추체등에 발생할 수 있
 
다. 추체 전하부골편이 척추관 내로 전위되어 척수손상을 초
 
래하기도 하는 눈물방울골절도 유발할 수 있다.

    과신전손상
  
hyperexten
      
-tion

 차가 급정거하거나 낙상시 발생하는 손상으로 전종인대가
 
늘어나거나 파열된다.
 
전종인대의 파열이 없으면 추궁판이나 극돌기의 골절이 발
 
생하나, 후방인대군은 이상이 없어 안정도는 유지된다.

  수직압박손상

 얕은물에 다이빙하여 부딪치든지 둔부로 떨어질 때 볼 수 있
 
으며, 주로 경요추에 발생하여 추체의 압착과 전위로 인하여
 
연하곤란을 일으키거나 척수손상 등을 일으킨다.

    측굴곡손상

 측면굴곡이 심하게 일어날 경우 압박 및 신연력이 작용하여
 
척추경의 외괴,추간공,관절돌기등이 골절되나 척수손상은
 
드물다.
 
간혹 Brown-Sequrd증후군이다 신경근 압박증상을 일으키
 
기도 하는 안정골절이다.

(2) 척추골절 및 탈구의 종류

dd

     종 류

                                      내          용

   선상골절

 추골의 가장 단순한 손상으로 추골의 극돌기, 횡돌기, 척추궁 등에 잘
 
일어남

   압박골절

 척추체부가 납작해지는 골절로 추체부가 여러 개의 골편으로 쪼개지면
 
분쇄골절이 되며, 압박골절이 가벼운 때는 척추골의 앞부분만 쪼그라
 
드는 경우도 있음

   탈구골절

 척추 압박골절에 탈구까지 겸해서 일어나는 골절이며,
 
심한 척수손상을 동반함

   박리골절

 척추골의 작은 일부분이 떨어져 나오는 골절

  방출성골절

 *추체의 일부가 척추관쪽으로 떨어져 나가는 골절
 *
척추골절이 가장 자주 일어나는 부위는 흉요부 이행부위로
    
약 70%를 차지
 *
척추골절의 약 80%는 단순 압박골절이고, 골절로 인한 척수손상으로
    마비를 일으키는 경우는 약 5-8% 정도임

(3) 검사법

① 단순방사선 검사 (X-ray)
② 전산화단층촬영 (CT)
③ 자기공명영상촬영 (MRI)
④ 골주사(Bone Scan)
    염증성질환의 보조적 진단, 골절의 신선여부 진단에 이용한다. 그러나
    진구성골절의 확진은 아니며, 보조적 진단방법 중 하나이다.

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