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척추 및 척수손상[Ⅲ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2580 119.149.102.136
2010-09-27 18:48:14

(4) 경추골절

경추에 물리적 충격이 가해져서 경추가 압박, 굴전, 신전, 회전되어 손상이 발생한다. 손상은 단순골절, 불안정골절, 골절과 탈구, 척수손상 등으로 나타날 수 있다. 경추골절은 제5경추에서 가장 많이 발생하며, 전위도 경추 제5-6번 간에서 가장 많다.

1) 제1경추(atlas)골절

제 1 번 경추의 골절은 방출형 골절로 일명 Jefferson's Fracture 라하고, 보통 얕은 풀장에 다이빙을 해서 머리가 먼저 바닥에 닿아 머리의 충격이 머리와 목이 이어지는 제 1 경추에 과신전으로 작용하여 후궁 골절이 발생한다. 그 외에도 추락 사고로 머리가 지상에 먼저 충돌하던가, 교통사고 시 머리를 차의 앞유리에 심하게 충돌할때, 또는 물체가 머리에 낙하하는 등에서 발생할 수 있고, 제1경추골절은 측면촬영(lateral view)와 개구상촬영(open mouth view)에서 가장 잘 관찰된다.
제1경추골절시는 골편의 전위가 바깥쪽으로 일어나므로, 상위 경부 통증이 있으며, 척수손상은 없는 경우가 많아 경부 보조기를 약 8-10 주간 착용한다.

촬영상 골편이 횡으로 7 mm이상 전위되거나 치돌기 간격이 4 mm이상으로 심하면 횡인대가 파열되어 불안정을 의미하므로, 6~8 주간 머리를 당기는 조치 후에 머리와 몸통을 고정하는 외고정 장치를 2~3 개월 간 하고, 굴곡 및 신전 촬영을 하여 안정성 여부를 확인하여야 하며, 불안정성이 있거나 관절면이 고르지 못하여 통증이 있다면 환축추간 유합술이 필요하다.

2) 치상 (odontoid)골절
 
제2경추의 치상이 골절되는 양상에 따라서 3가지 유형으로 구분한다. 단순 방사선검사로는 3가지 유형을 감별하기 어려우므로, 전산화 단층촬영을 하여야 한다.

Type Ⅰ : 치상 저부의 상부에서 골절되는 상태, 대부분은 불안정골절이다.

Type Ⅱ : 치상돌기와 추체 사이를 지나는 가장 흔한 골절로 고령, 전위가 클수록, 
              굴곡이 심할 수록 , 후방전위의 경우 불유합 가능성이 높다

Type Ⅲ : 치상골절이 척추의 체부까지 확장된 경우이며, 대부분 안정 골절로
               할로베스트를 시행한다.

3) 제1-2 경추간 탈구

제2경추가 손상되어 치상과 제1경추를 지지하는 횡인대가 손상되면 치상이 후방으로 밀리는 것이다. 제2경추탈구는 골절이 동반될 수도 있지만 동반되지 않을 수도 있다. 치상이 후방으로 밀리면 척수를 압박할 수도 있으나 척수와 치상 사이에는 빈 공간이 있어 약간의 전위는 척수손상이 없을 가능성도 있다. 그러나 척수손상이 없더라도 많이 불안정하므로, 언제라도 척수손상을 유발할 수 있으므로 고정이 필요하다.

4) 제2경추골절 (Hangmans fracture, Traumatic Spondylolisthesis of Axis)

제 2번 경추의 골절은 치돌기가 부러지는 경우와 척추경이 골절되고 축추제가 전방으로 전위되는 교수형 골절(Hangmans gracture) 등이 있다. 치돌기 골절은 치명적일 수도 있는데, 경부의 과굴곡, 과신전에 의하여 발생하고, 골절편이 전방이나 후방으로 전위될 수 있어 척수의 압박이 일어나면 급사하는 수도 있다.

보통 치돌기의 골절 부위에 따라 분류하고, 정도에 따라 보조기 착용이나 수술을 하게 되고, 8~12 주 정도의 고정이 필요하다. 그리고 교수형 골절은 요즘 축추 외상성 전위증(Traumatic Spondylolisthesis of Axis)이라 하고 교통사고로 인한 경추부의 과신전이 주 원인이고, 목이 심히 뒤로 젖혀져서 수직으로 눌리는 압박력이 있어 축추의 목부분 척추경이 부러지고, 이차적으로 목이 굽혀져서 제 2-3경추간판이 손상되어, 제 2 경추의 몸통부 축추제가 전방으로 전위된 경우로 골절부위의 전위정도나 각변형 또는 치돌기 관절의 탈구 동반 등을 따져서 3 가지 유형으로 분류하여 보조기 착용이나 수술을 하게 되고, 8~12 주 정도의 치료기간을 요한다.

5) 하부경추의 탈구 및 골절

외상으로부터 하부 경추에 불안정성이 있을 시에는 척수에 중대한 손상을 줄 수 있으므로, 세심한 관찰및 적절한 치료가 필요하다. 제일 흔한 경추체 골절은 제 5경추에서 발생되고, 제일 흔한 아탈구는 제5-6 경추 사이에서 일어난다.

(5) 흉추손상과 요추손상

골절은 주로 압박골절이 많으며, 척추의 앞쪽부분이 주로 골절된다. 앞쪽이 압박되어 척추의 뒤쪽 높이 보다 낮아지는 정도를 퍼센트로 계산하는데, 대부분의 경우는 압박정도가 25%이내인 골절이다. 흉추와 요추의 이행부위가 운동범위가 많고 변곡점에 해당하므로, 이 부위인 T12, L1의 골절이 자주 발생한다. 측면방사선 (lateral view)에서 손상부위보다 상부에 위치하는 척추의 배열선과 하부 배열선의 각도 차이로 수술여부를 결정하는 수가 있는데, 30도 이상 굴전되면 전만곡이 진행될 가능성이 많으므로, 수술적 처치가 요구된다.

흉추의 척수강은 척수와 척추면 간의 간격이 좁으므로 척추손상 시 척수가 완전 마비 되는 경우가 많다.

  흉요추골절

       및

     탈구

       굴곡손상

 척추의 전방굴곡에 의한 손상으로 전주만 손상되며
 설상골절을 일으키는 안정골절이다.

     굴곡회전손상

 흉요추에서는 탈구보다는 골절을 잘 일으켜 박편골절 (slice Fx)이라고 하며 전위를 일으키기 쉬운 불안정골
 절을 유발해 신경손상이 생긴다.

   
      전단력손상
    
shearing inj.

 요추에서 많이 발생하며, 불안정골절로 신경손상이 흔
 하며 척추고정술이 필요하다.

     수직압력손상

 골다공증이 있는 경우 골절(fish Fx)이 발생하나 대부
 분 안정골절이다.

       신연력손상

 신연력에 의해 추체에서 후궁과 극돌기까지 골절이 수
 
평으로 일어나며 이때 후방인대군의 파열은 없는
 
Chance 골절을 유발한다.

       근력에 의한 
           손상

 갑작스런 근육의 격렬한 수축으로 요추 횡돌기가 골절
 된다.


1) 쐐기 압박골절 (compression gractures )

압박골절은 흉요추 골절의 50%를 차지하는 가장 흔한 유형으로, 심한 전굴력에 의하여 발생된다. 경한 압박골절은 중간 지주의 손상이 없어 안정성이 유지 되나, 여러 분절의 압박골절이나 단일 분절이라도 50%이상이 압박된 심한 경우에는 후방 지주의 부분적인 인장력 손상으로 만성적인 불안정성을 보일 수 있다.

2) 방출성골절 또는 파열골절 (burst fractures )

파열골절은 척추의 축방향으로 가해지는 압박이 주된 외력으로 작용되고, 일부의 전굴력이 동반될 때 발생되며, 주된 척추손상의 약 17%를 차지한다. 이러한 외력은 추체의 전후연에 파열을 유발하며, 추체높이가 감소되는 대신 원형의 팽창을 보이고 심한 경우 후방지주의 손상으로 추경간격이 증대되는 소견을 보이기도 한다. 전방 및 중간 지주의 손상으로 불안정하며 척추강으로의 골편의 후방돌출이 흔히 동반되어 수술의 적응이 된다.

3) 안전띠손상 (seat belt type injury) = Chance Fx

흉요추의 급격한 감속손상은 과도한 전굴을 유발하고, 전굴의 축이 수핵으로부터 안전띠나 복벽으로 전방 이동하여 척추는 견인력을 받게 되어 파열된다. 흉요추 골절의 약6%에서 발생되며, 중간과 후방지주에 한정되어 파열된 경우에는 신경학적인 손상이 없으나, 전방추체의 전이가 발생되면 신경손상이 발생되기도 하며, 이 경우의 대부분 완전손상의 소견을 보인다.

4) 골절-탈구 (Fracture - dislocation)

주요 척추손상의 20%를 차지하며, 상부척추가 전방과 두부쪽으로 전이되는 형태이다. 물리적으로 굴곡-회전, 굴곡-견인 및 과신전에 의하여 발생된다.
모든 지주의 손상으로 불안정상태를 보이고, 대부분 예외없이 완전마비의 척수손상을 보인다.

4. 척수손상 (spinal cord injury)

1) 손상기전

과굴곡, 과신전, 과회전, 수직압박손상 및 이들의 손상이 복합되어 발생한다.

2) 병리

① 척수진탕 : 척추에 심한 외상이 가해진 직후에 일시적으로 척수기능이 마
    비되는 것을 말하여 이완성마비가 몇분 또는 몇시간 지속되었다가 완전히
    회복됨
② 척수좌상 : 척수가 좌상을 받아 점상출혈, 부종 등이 일어나 사지마비나
    하반신마비를 일으키며 대개 회복되지 못함
③ 척수쇼크 : 흉수의 하행신경로가 손상을 받으면 이완성 하반신마비가 발생
    하는데 손상 부위이하의 반사운동까지 소실되는 현상을 말하며 증상이 몇
    주씩 지속됨.

3) 분류와 증상

          분 류

                                         내 용

        완전손상

 손상부위 이하에 운동 및 감각(지각)기능이 완전히 소실된 상태로 회
 복되기 어려움

        불완전손상

 손상부위 이하에 운동 및 감각(지각)기능이 일부 남아있는 상태로 회
 복될 수 있음
 (전척수증후군, 중심척수증후군 , 측방척수증후군, 후방척수증후군 포 
 함)

        하반신마비

 흉추 및 그 이하 부위의 손상으로 가슴이하 부위의 감각마비, 양측
 하지마비, 요도 및 항문 괄약근마비로 인한 배뇨 및 배변장애
 무릎반사나 아킬레스 발목반사와 같은 양측 하지의 심부건반사
 (DTR)가 소실 
 완전마비와 불완전마비로 나뉨

         사지마비

 경추손상으로 목 이하 부위의 감각마비, 양측 상하지 마비
 요도 및 항문괄약근 마비 로 인한 배뇨 및 배변장애 
 제3,4,5경추 분절손상 -횡격막신경이 나오므로 호흡마비 일으킬수
 있음 
 제1-4 경수 손상에서는 혈압 및 맥박수가 떨어진다.
 상지의 심부건반사는 감퇴되나 하지의 심부건반사는 항진되고, 병리
 적 반사등이 발생할 수 있음

       마미신경마비

 마미신경 손상으로 요천추 골절시 발생 
 요도 및 항문괄약근 마비, 회음부 감각마비 등의 증상, 보행장애는 없
 는 것이 보통임

  Brown- Sequard   
         증후군
  =측방척수증후군

 일시적 척추궁과 척추경골절, 척수자상 ,총상 또는 척추의 회전손상
 등으로 발생
 척수의 한측면만 손상이 있어 동측 운동신경마비와 반대측 통각, 온 
 도감각이 소실됨

     전척수증후군

 척추의 과굴곡손상에 의한 골편이나 추간판의 후방전위에 의해 전척
 수동맥의 차단으로 인하여 척수 전방 ⅔부분이 손상당한다. 
 운동장애는 상지보다 하지가 더욱 심하다.

     중심척수증후군

 심한 척추증이나 척추간협착증이 있는 중년 등에서 경추부 과신전 손
 상
을 당했을때 흔히 발생한다. C5,6,7경추부에 호발. 
 운동장애는 상지가 더욱 심하다.
 상지의 말단부
 (손, 손가락) 마비가 심각하다. 가장 흔한 형태이다.

     후방척수증후군

 손상이 주로 척수후방에 있어 척수 후방으로 지나가는 진동감 위치
 감의 감각신경기능이 소실되고 단지 척수 전방을 지나가는 전척수시
 상로의 기능인 둔한 촉감만을 알게 된다.


척수손상의 위치에 따른 감각손상

4) 척수손상의 수술적 치료의 적응증

* 척추의 전위가 정복이 안되어, 척수의 압박이 계속되는 경우
* 비록 정복은 되었으나, 골편이나 파열된 추간판탈출증으로 척수의 압박이
    계속 남아 있는 경우
* 척추가 불안정하여 추가적인 척수손상 가능성이 있는 경우

                       * 운동마비의 정도를 진단하기 위한 근력 등급

         등 급

                                    정 의

            0

 완전마비, 움직임이 전혀 없음

            1

 약간의 근육 수축이 있을 정도

            2

 중력이 없으면 부분적 범위의 운동이 가능

            3

 중력에 반해서 팔,다리를 들어 올릴수 있으나 저항을 가했
 
을 때는 움직일 수 없음

            4

 저항에 반해서 팔,다리를 움직일 수 있음

            5

 정상 근력

                         * 척수신경 손상의 임상 소견에 관한 Fankel의 분류

     등 급

                               정 의

 A: 완전소실

 손상부위 이하로 가막및 운동기능의 완전 소실

 B: 감각잔존

 손상부위 이하로 약간의 감각이 있으나, 운동기능의 완전소실

 C: 운동기능

 유용한 정도에는 미치지 못하나,운동기능이 일부 잔존

 D: 운동유용

 유용한 정도의 운동기능이 잔존

 E: 정 상

 신경학적 결손이나 증상이 없음

                          * 미국척수손상학회의 장애척도 (ASIA 장애척도)*

 등급

  손상의 종류

                                      내      용

   A

    완전손상

 제4-5천추분절에 감각 및 근력의 기능이 전혀 없다

   B

  불완전손상

 손상부위 이하 감각은 일부 보존되어 있으나 근력이 전혀 없다

   C

  불완전손상

 손상부위 이하 근력은 일부 보존되어 있으나 근력이 3등급이하

   D

  불완전손상

 손상부위 이하에 감각은 보존되어 있으며 주요근력의 근력이 3등
 
급 이상이다

   E

  불완전손상

 감각 및 신경의 기능이 정상이다

5. 외상과의 인과관계적은 척추질환

       척추 질환

                                        내          용

   척추관협착증
 (Spinal- stenosis)

*척추의 퇴행성 변화인 글극, 비후된 황색인대, 탈출된 추간반 등으로 척주관이 좁아지는 것으로 노화성 변화임
*간헐적인 파행, 요통, 둔부, 하지의 동통 등을 호소하며, 심하면 감압수술 시행.
*외상과는 인과관계 없음

   척추 분리증
  
(Spondylosis)

*척추체부와 극돌기 및 횡돌기 연결부위에 해당되는 추궁의 협부에 일측 또는 양측이로 골결손이 발생하는 것
*인과관계 無 - 선천적으로 약한 부위에 스트레스에 의해 반복적으로 미세한 골절이 일어나 골결 손이 서서히 진행된 척추분리증
*인과관계 有 - 드물게 협부골절이 발생하여 척추분리증 발생

   척추전방전위증
 (Spondylolisthesis)

*어느 척주골이 그 아래 척추골보다 전방으로 미끄러져 전위하는 것이며,척추분리증을 동반하는 경우가 많음
*원인 - 척추분리증, 선천성, 퇴행성, 외상 (척추협부골절, 관절돌기골절 등)
*증상 - 요통,둔부 동통, 하지방사통 등
*치료 - 신경압박증상이 지속되면 척추유합술 시행

   척추이분증
   (spina bifida)

*선천적 기형의 하나로 추궁이 완전히 닫히지 않은 경우를 말함
*증상이 전혀없는 형과 척수신경(마미신경)의 마비증상이 있는 형이 있음.

   후종인대골화증

*후종인대가 퇴행성 변화로 석회화되는 것을 말함
*경추에서 주로 발생
*단순 방사선측면상이나 척추 CT 등으로 진단함

   퇴행성 척추증
  
(Degeneration
  
spondylosis)

*척수간반, 섬유륜, 인접 척추골 및 인대등의 퇴행성변화, 척추관의 협착, 척추간강의 협착 또는 섬유성 강직, 골극이나 골증식체등이 발생된 경우임
*골관절염, 비후성관절염, 요추척추염등으로 불려지지만 염증이라기 보다
퇴행성변화임
*외상과는 인과관계 없음

   강직성 척추염

*추간관절의 관절낭과 추간인대에 점진적으로 골화가 일어나 결국 척추 전체가 한덩어리가 되는 질환을 말함

   척수공동증
  
(Syringomyelia)

*척수 중심부에 관모양의 공간이 점차적으로 커져서 뉴론과
TRACT에 손상이 오는 상태를 말함

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