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상지부 손상[Ⅰ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2672 119.149.102.136
2010-09-26 20:18:15

상지부 손상
Ⅰ. 상지의 구조
상지를 구성하는 골

Ⅱ. 견갑부의 골절 및 탈구

1. 쇄골골절 ( Fx of Clavicle )

흉곽의 상방에 수평으로 있는 s자 모양의 뼈로서 길이가 약 12cm이고 흉골과 견갑골 사이를 연결하고 있다. 내측의 끝인 흉골 끝은 흉골과, 외측 끝인 어깨돌기 끝은 견갑골과 관절하며, 여기에는 각각 관절면이 있다.
피부표면 가까이에 위치하기 때문에, 어깨에 타격이 가해질 때 가장 잘 손상을 입는 곳이며, 소아에서 많이 발생하며 골절 자체는 전위나 연부 조직의 손상이 비교적 적어 치료에 큰 어려움이 없다.

가. 손상 기전

상지가 신전된 상태로 넘어져 외력이 상완골을 통해 견관절에 이르며, 이러한 간접 외상에 의해 외측 1/3과 중간 1/3 사이에서 80% 골절이 발생한다.

나. 증상

골절부위의 동통, 견관절의 운동시 동통등으로 다친 쪽 팔을 보호하려고 한다. 국소적으로 압통, 피하출혈 또는 마찰음이 촉지 될 수도 있으며, 신생아나 유아는 통증으로 인해 상지를 움직이지 못하는 이른바 가성마비를 일으키는 경우가 많다. 이 경우 출산 마비나 상완골 근위 골단판 손상과 감별하여야 한다.

다. 진단

1) 쇄골 전후면 (clavicle Ap view)와 45도 경사면( oblique view)로 촬영하며
2) 반드시 건측과 동시에 촬영하여 비교하여야 하며
3) 부하촬영 (stress view) 실시하여 양측의 오구돌기와 쇄골의 거리를 비교한다. 외측 1/3부위의 골절 시 견봉 쇄골 인대와 오구 쇄골 인대 손상을 판단 하여야 한다.

라. 분류

1) 해부학적 위치에 따라 (3등분 하여 분류)
① 중간 1/3부위 : 80%
② 외측 1/3 부위 : 15%
③ 내측 1/3 부위 : 5%

2) 오구쇄골인대 및 관절면의 손상에 따라
① 제1형(안정 골절) : 전위없는 안정 골절로 수 주간 8자 붕대 고정,
② 제2형(불안정 골절) : 골절편의 전위와 오구쇄골인대 (coracoclavicular)
    ligament) 파열로 근위 골편이 상방으로 전위됨. 핀 고정술이 요한다
③ 제3형(관절면 골절): 견봉쇄골 관절 (AC joint)의 관절면 침범, 골절 내
    측 1/3 부위로 5%에 해당한다.

마. 치료

1) 비수술적 방법 - 대부분의 보존적 치료로 골유합을 얻을 수 있다
8자형 붕대고정은 가장 흔히 사용되며, 고정기간은 성인 6-8 주, 소아는 3-4주이며, 불유합 빈도 1% 이다.

2) 수술적 방법

※ 적응증 - ① 불유합이 발생한 경우
                 ② 신경 및 혈관 손상이 동반된 경우
                 ③ 쇄골의 외측부 골절과 오구쇄골 인대의 파열 동반
                 ④ 연부 조직 삽입으로 계속적인 골절편의 분리가 있는 경우이다

바. 합병증

1) 혈관 및 신경 손상:
쇄골하 혈관 (aubclavian vessels)과 상완 신경총 손상
2) 부정 유합
3) 불유합 : 부적절한 고정, 외측 1/3골절, 심한 전위, 손상의 강도
4) 외상성 관절염 :흉쇄관절이나 견봉쇄골 관절에 발생할 수 있다.

2. 견갑골 골절 (Fx of the Scapular)

흉곽의 후면 외측상방에 있는 세모꼴의 뼈로서, 그 높이는 둘째~일곱째늑골 범위에 위치해 있다. 견갑골은 3개의 돌기, 견갑극오훼돌기(오구돌기), 견봉이 있다.
중년 - 노년에 호발 ,골절 자체보다는 다른 부위의 골절이나 연부 조직 손상, 신경 혈관 손상에 주의 요한다.

가. 방사선 진단

견갑골 전후방 및 측면 (AP & Lateral), 액와부 (axillary view) 촬영이 필요하다.

나. 부위별 골절 호발 부위

1) 견갑골 극 및 체부 골절

견갑골 체부골절은 동반손상이 많으며, 심한 분쇄나 전위를 동반하는 경우도 있어, 다발성 늑골 골절, 기흉으로, 피하기종(subcutaneous emphysema), 척추 압박 골절이 동반되었는지 확인한다.(특히 체부 하각 골절에서 유의)
- 증상 : 외전 운동의 제한 및 국소 압통, 출혈, 혈종
- 치료: 대부분 전위가 있어도 정복은 필요하지 않으며 부종을 줄이기 위해 팔걸이로 고정 후 24-36시간 냉찜질, 10-14일에 동통 소실시 추운동을 시작 한다.

2) 견갑골 경부 골절

견갑골 골절의 약 25%를 차지 하며, 견갑골 경부골절을 외력이 견관절의 전후방또는 상방에 직접 작용하여 발생하거나, 팔을 짚고 넘어지면서 발생한다.
쇄골골절과 불안정한 견갑골 경부골절이 동반된 경우를 소위 부유견(floating shoulder)이라고 부르며, 이러한 경우에는 쇄골을 수술하여 내고정한다,
견갑골 경부의 골절이 40도 이상의 각변형이다 1cm이상의 전위가 있으면 관혈적 정복 및 내고정을 고려하는 것이 바람직하다.

3) 견갑골 견봉 골절

대개 팔걸이 고정 1-2주 후 운동 요법 및 물리 치료 시행하며, 관절면의 1/4이상 침범시 수술을 고려하며, 관절와의 골절이 분쇄가 심한 경우 추후에 외상성 관절염 및 견관절 불안정성의 증상들이 초래될 수 있다.

4) 견갑골 견봉 골절

대부분이 위쪽으로부터 직접손상을 받아서 골절되며, 드물게 상완골 골두가 위쪽으로 탈구되면서 골절을 동반하기도 한다. 이러한 경우에는 회전근개의 손상이 동반되는 경우가 많으므로, 주의를 요한다.

5) 견갑골 오구 돌기 골절

견갑골의 요구돌기에서는 상지를 굴곡하는 근육들이 시작하며, 여러 인대가 부착하여 쇄골의 안정 등에 기여한다. 상완 신경총이나 상견갑신경 (suprascapular nerve)손상 유무 확인을 요한다.
- 치료 : 보존적 요법 치료가 보통이나, 오구돌기의 골절이 오구 쇄골인대의 파열과 견봉쇄골관절의 탈구 등이 동반된 경우는 오구돌기의 골절도 내고정하는 것이 좋다.

* 수술해야 하는 경우
1. 전위가 심한 견봉 골절: 관절 운동 장애 시
2. 오구 돌기 골절 및 견봉 쇄골 분리
3. 관절와 연의 1/4이상 침범 골절

6) 견갑골 탈구

견갑골이 늑골 사이를 지나서 흉곽쪽으로 탈구되는 손상으로 매우 드물게 발생한다. 방사선 촬영은 전후면, 액와 촬영 등의 외상촬영법등과 전사위 촬영과 전산화단층촬영 등이 도움이 되기도 한다.

3. 상완골 골절 ( Fx of Humerus )

상지뼈 중에서 가장 크고 긴뼈(길이 : 27~30cm)로서 원통모양을 하고 있으며, 상단은 반구상의 상완골두가 있어 견갑골의 관절와와 견관절을 형성한다.
척골의 활차절흔과 관절하는 내측의 상완골 활차와 요골두와 관절하는 외측의 상완골 소두로 구성된다.

(1) 상완골 근위부 골절 ( Fx of proximal Humerus )

가. 개론

상완골 근위부는 쇄골, 견갑골과 더불어 복합적인 관절을 이루고 있어 이 부분의 골절은 상지 운동에 직접적인 영향을 미칠 수 있다. 이 골절은 젊은 사람보다는 골다공증이 있는 노인층 여자에서 호발하며, 대개 외과적 경부에서 골절이 일어난다.

나. 손상 기전

간접 손상 : 팔을 뻗힌 상태에서 넘어져서 발생하며
직접 손상 : 견갑부 측면의 직접 손상으로 발생하며 대결절 골절이 많다.

다. 분류 ( Neer's clastitcation )

1cm 이상의 전위나 45도 이상의 각형성이 있는 경우를 전위골절이라 하며, 관절편, 대결절, 소결절, 간부의 4부분으로 분류하고 골절 탈구를 첨가하였다.

라. 증상

1) 전위가 심한 경우는 대부분 심한 통증과 부종이 심하고
2) 팔을 움직이지 않게 건측으로 고정하는 자세를 취하며
3) 골절된 외과 경부가 전위된 경우, 견관절 전방 골절 탈구시에 특히 혈관 · 신경
    손상에 주의를 요한다.

마. 방사선 진단

1) 외상시리즈 (Trauma series)촬영 :견갑골 전후면, 측면, 액와면 촬영
2) 전산화 단층촬영술 (CT Scan ) :골 결손의 정도나 관절면의 침범정도를 판정하
    기 위해 촬영한다.

바. 치료

견관절은 운동범위가 넓기 때문에, 변형의 허용 범위가 넓으므로, 보존적 요법으로 좋은 결과를 기대할 수 있다. 장기간의 고정요법은 유착성 견관절염을 초래하므로 3주이상은 피한다.

상완골 근위부 골절에 있어서 상완골두 치환술을 시행할 수 있는 적응증으로는 노인에게 발생한 해부학적 경부골절, 관절면을 50% 이상 침범한 상완골두의 압흔골절, 상완골두 분열골절, 골다공증이 심한 경우, 관혈적 정복술 및 내고정이 실패한 경우 등이다.

1) 외과적 경부 골절

청장년인 경우 도수정복 후 3주간 팔걸이 혹은 벨포(Velpeau) 붕대 고정하며, 노인의 경우는 정복 없이 조기 관절 운동 시행하며, 도수정복이 불가능하거나 불안정한 경우에는 관혈적 정복 및 내고정을 시행한다.

2) 대결절 골절

전위가 없으면 보존적 요법으로 치료한 다. 대결절이 골절되어 전위가 심한 경우에는 회전근개 손상에 의한 통증과 근력 약화의 소견이 나타나며 이는 수술을 요한다.

3) 소결절 골절

단독 골절은 드물며, 골련이 작고 내회전에 장애가 없으면 팔걸이와 조기운동 등을 이용한 보존적 치료를 시행하며, 견갑하근(subscapularis)이 부착부의 전위가 있으면 수술한다.

사. 합병증

1) 혈관손상

관통상이나 둔기에 의한 심한 손상등을 인해서 전위성 골절이 발생한 경우로 액와동맥 손상이 발생하기 쉽고 특히 노인에게서 발생하기 쉽다.

2) 상완신경총 손상

상완골 근위부 골절의 약 6%에서 상완 신경총 손상이 발생한다고 알려져 있다. 액와신경 단독으로 손상되기도 한다. 통상 3개월 이상 완전마비가 지속되고 호전이 없는 경우 수술을 고려하는 것이 보편적인 견해이다.

3) 화골성 근염

주로 골절-탈구에서 발생한다. 대부분 가골이 점차 감소하는 경향이 있으므로, 장기적인 관찰을 요한다.

4) 관절강직 및 부정유합

5) 무혈성 괴사

(2) 상완골 간부골절 ( Fx of shaft Humerus )
활동력이 강한 청장년에서 호발하며, 노년층에서는 상완골이 전이성 골종양의 호발부위이므로, 병적 골절인지를 유념하여야 한다.

가. 손상기전

높은 곳에서 떨어지거나 상완부에 타박을 입은 경우 등 직접외상에 의한 것이 대부분이며, 횡골절 또는분쇄 골절의 양상을 보이며, 개방창을 동반하는 경우가 많다.

나. 특징

- 직접 외력 : 횡골절
- 간접 외력 : 나선골절, 사선골절

다. 치료

1) 보존적 요법
캐스트(cast), 골견인, 기능보조기등으로 치료를 하여도 골 유합이 잘된다. 어느 정도의 단축, 각변형이 있어도 기능이나 외형에는 별로 지장이 없다.

2) 수술적 방법

압박금속판 : 대개 횡 또는 사상골절에 적응되며,
나사고정 : 긴 사상골절, 나선상골절에 적응되며, 골유합이 될 때까지 외전 부목 등의 외고정이 필요하다
골수강내금속정 : 다발성 외상환자, 화상을 동반한 골절, 골다공증 골절 등이다
외고정 :개방성 골절 등에 사용된다.

라. 합병증

1) 요골신경손상은 신경단열증에 의한 것은 드물며, 대부분 신경차단이나 축색절단에 의하며, 따라서 대개 3개월 이내에 자연회복이 기대된다.
2) 혈관손상이 동반된 경우는 대개 응급수술이 필요하다
3) 지연유합 및 불유합 : 특히 횡골절인 경우에는 골절면의 접촉 넓이가 적고 신연되는 경우가 많아 지연유합 및 불유합을 잘 일으킨다.
4) 부정유합 : 각형성 및 단축
→ 20도 이하의 전방각형성, 30도 이하의 내측 각형성 및 3cm 이하의 단축은 기능 및 외견상 별지장이 없다.

(3) 상완골 원위부 골절 ( Fx of distal Humerus )

가. 기전
주관절을 신전 또는 굴곡한 상태에서 넘어지면서 손을 짚는 경우엔 발생할 수 있고 상완골 원위부에 직접충격으로도 발생하며 소아에서 호발 한다.

나. 분류
골절의 종류는 과상부 신전, 굴곡골절 및 내외 상과 골절, 과간골절, 관절면 골절로 구분한다. 상완골 원위단부 골절중 가장 복잡하고 치료가 까다로운 골절은 과간골절이다.
★ sideswipe골절
차창밖으로 팔꿈치를 내놓고 달리다가 반대편에서 주행하는 차량이나 고정 물체에 충돌하면 매우 심한 주관절 손상을 입는다. 이런 종류의 손상을 말한다. 주두 개방성 골절,요골두와 척골 골절의 원위골편의 전방탈구, 상완골 원위 1/3분쇄상골절, 과간분쇄상 골절의 하나 또는 여러 가지가 복합되어 일어난다.

다. 증상
골절부의 통증, 종창이 있으며 주관절을 움직이면 통증이 있다.

라. 치료
일반적으로 도수정복 및 석고고정 (캐스트)하나, 심한 종창이 있거나 정복유지가 잘 안되는 경우 견인을 실시하며, 신경이나 혈관의 손상이 있거나 보존요법으로 불가능할 경우 관혈적 정복술 시행한다.

마. 합병증
통상 특별한 합병증 없이 치유되나 신경손상, 혈관손상 및 주관절의 강직, 불크만 허혈성 구축등 합병증이 있다.

 ◆볼크만(Volkmann;s) 허혈성 구축

주관절부 골절을 치료하는 과정에서 너무 압박된 붕대나 석고고정을 하여 발

생된 완관절 및 수지관절의 구축을 말한다.

통증(pain),창백(pale),무맥(pulseless),감각이상(parasthesia),마비(paralysis)
등의 5p증후가 나타나며, 모든 외부고정을 제거하고 호전되지 않으면 근막절개 또는 교감신경 계통을 차단한다.


4. 주관절부 탈구 ( Dislocation of Elbow joint )

주관절은 척골과 요골의 활차절흔을 갖는 활차와 소두 간의 접합, 경첩관절이며, 굴곡과 신전만 한다. 내, 외측부 인대가 있어 비교적 안정된 관절이다.

가. 기전

상완골에 대한 척골의 전위에 따라 분류되며, 요골과 척골이 후방 또는 후외방으로 전위되는 경우가 가장 많으며, 주관절 탈구의 80~90%를 차지한다.

나. 합병증

요골신경, 정중신경, 척골신경 등의 신경손상과 동맥혈관 손상, 화골성근염, 재발성탈구, 골연골 골절, 구획증후군 등이 있다.

 ◆외상성 화골성근염

 근육조직에 드물게 보이는 화골로서 가끔 기계적인 상해가 일정한 근육에

 반복 작용하는 경우에 나타난다.


다. 치료

조기에 발견되는 경우는 도수정복을 시도하여 정복 후 주관절을 100-110도 굴곡상태에서 후방 부목으로 고정하고 허용되면 가능한 조기에 능동 관절운동을 시작한다. 도수정복이 불가능하거나 정복 후 재탈구시, 개방창을 동반한 경우, 혈관손상을 동반한 경우, 3주 이상 방치된 탈구 등일 경우 수술적 정복이 필요하다.

5. 전완부 정상상태 및 골절 (요골, 척골골절)

(1) 요골(radius)

두상골을 제외한 근위 수근골과 연결되며 하단이 상단보다 2배정도 크다. 근위단은 비교적 두꺼운 원판상의 요골두가 있고, 상면의 오목한 곳이 상완골 소두와 관절을 이룬다. 요골두 아래의 좁은 부분을 요골경이라하며. 전내측에 상완이두근이 정지하는 요골조면이 있다.

(2) 척골 (ulna)

실제 손목과 연결되는 관절이 없다.

(3) 주두돌기(olecranon process)

상완골 바로 아래에 위치하며, 척골의 근위 끝이고, 일반적으로 팔꿈치라 부른다.

(4) 요골두(radial head)

상완골의 소두를 형성하는 구조,전 완을 안쪽에서 바깥쪽으로 회전시켜 찾는다. 요골두는 상완의 외측상과 바로 아래쪽 팔꿈치 후방에 위치한다.

(5) 내외측 경상돌기(medial and lateral styloid processes )

척골과 요골의 가장 원위이며, 두 돌기가 척골과 요골의 끝이며 요골경상돌기가 더 멀리 있다.

* 소아에게 자주 발생하는 greenstick골절, buckle 혹은 팽창골절(torus fx), 소성변형등 불완전 골절이 호발된다. 10세미만의 소아에서 심하지 않은 변형은 성장기에 스스로 교정될 여지가 있다. 특수한 골절 즉 병적골절이나 절박한 볼크만허혈성 구축등을 제외하면 수술적 가료를 시행하여야 할 경우는 거의 없다.

가. 손상기전
- 직접 및 간접손상 (손을 밖으로 뻗어 넘어질 때)

나. 분류
- 골절의 부위에 따라 근위부, 간부, 원위부 골절로 구분한다.

                 골 절 부 위

              손상기전

    콜레스골절

              요골 원위부 골절

손을 짚은 손목관절에서 팔꿈치 쪽으로 약 2cm상방 이내에서 생긴 골절로 손목과 연결된 골절편(원위 요골 골절편)이 뒤로 밀려나 마치 손목이 포크모양의 변형(silver fork deformity)을 특징적으로 나타낸다.

합병증 -정중신경손상

    스미스골절

      역콜레스 골절

   바톤씨골절

  요골원위 관절내 골절

손을 짚고 넘어졌을때 발생되어 원위 골편이 수근골과 함께 후방쪽으로 옮겨간 것

   몬테지아골절

  척골 근위골절

요골두 탈구와 척골근위1/3골절이 동반된 경우

이며, 전방탈구가 가장 흔하다.

합병증 - 요골신경손상

   갈레아찌골절

  요골, 척골 원위

요골 중,하 1/3부의 골절과 척골원위단위 탈구가

합병된 것.


1) 원위 요골 골절

상지 골절중 가장 흔한 골절로 대부분 도수정복과 고정으로 합병증 없이 비교적 용이하게 치료되는 것으로 알려져 있으나, 요수근관절, 요척관절 등 관절면을 침범하는 관절내 골절은 관절면의 부조화로 인한 많은 후유증을 일으킨다.

가) 발생기전

원위요골골절은 대부분 수근관절이 40-90도 후굴된 상태로 손을 짚고 넘어져 발생한다.

나) 분류
① 콜레스골절 (Colles Fx)
가장 흔하며 원위골절편이 후방 굴곡되어 포크양상변형을 특징으로하며, 후방 전위, 요측 각형성 및 단축이 일어나고 간혹 경상돌기가 골절되기도 하는데 이는 삼각 섬유연골 복합체(TFCC)의 견열손상을 의미한다.
② 스미스골절 (Smith Fx)
역콜레스골절로 원위 요골골절편이 전방굴곡 또는 전위되어 정원삽(gardenspade deformity)변형을 특징으로 한다.
③ 바톤골절 (Barton Fx)
원위 요골의 전, 후방 변연이 골절되면서  수부 및 수근골의 전방 또는 후방으로 아탈구되거나 탈구되는 것으로 그 방향에 따라 전방 바톤골절, 후방 바톤골절이라고 한다.
④ 운전기사골절 (chauffeur Fx)
요골 경상돌기를 포함한 원위 요골의 요측 관절내골절이다.
⑤ 월상골 부하골절
역운전기사 골절이라고도 하며 요골의 원위 척측 월상골 관절면이 골절되는 골절이다.
다) 치료

골절 발견 즉시, 정복 및 고정을 실시하는 것이 바람직하며, 이 골절의 75-80%에 해당하는 관절외골절은 도수정복 및 석고고정 치료방법이 적용된다.
전위가 없거나 경미한 안정성 골절은 조기에 기능 회복을 위해 수근관절을 약간 전방굴곡,척측변위한 위치에서 3-6주 간 고정한다.



2) 갈레아찌( Galeazzi )골절

요골 원위부의 골절과 요척관절의 탈구가 도안된 골절을 Galeazzi 골절이라고 한다. 역 몬테지아 골절, Piedmont골절, 혹은 꼭 수술이 필요하다는 의미에서 필요골절이라고도 불린다. 소아는 도수정복과 석고고정으로 어느 정도 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 성인에서는 전완부의 회전 장애와 하요척관절의 퇴행성 변화를 막기 위해 수술적 치료가 원칙이다.

3) 몬테지아 ( Monteggia ) 골절

척골의 근위부 골절과 요골 골두의 탈구가 동반된 경우를 말한다. 이 때 요골 골두는 주어진 외력의 방향에 따라 전방, 외측 혹은 후방으로 탈구되며, 그 중 전방탈구가 가장 흔하다.
소아의 몬테지아골절은 대체로 비수술적 치료로 만족할 만한 결과를 기대할 수 있으며, 이때는 전완부를 외회전하며, 요골두을 정복하고 척골의 정렬을 맞추어 준 후, 주관절을 90도이상 굴곡하여 약 6-8주간 장상지 석고로 고정한다. 성인의 경우는 척골을 해부학적 정복 후 압박 금속판에 의한 내고정을 하고 요골두는 도수정복으로 재탈구를 막을 수 있다. 몬테지아골절은 아무리 잘 치료해도 만족할 만한 결과에 도달하기 힘들다.

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