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상지부 손상[Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2188 119.149.102.136
2010-09-26 20:17:46

6. 수부의 정상상태와 골절

손목관절은 주상골, 월상골, 삼각골의 연결에 의해 형성된 이축성 관절로, 움직임은 좌우면과 전후면 안에서 허락된다. 손목은 손으로부터 요골로 힘을 전달, 골간막을 통해 척골로 힘을 전해준다.
수부 골절은 산업발달과 스포츠 인구의 증가로 인해 흔히 발생하며, 모든 골절의 약10-30%를 차지하고 있다. 수부기능은 신체 기능 중 40%로 무지는 전체 수부기능의 40%를, 인지 및 중지는 각 20%, 환지 및 소지는 각 10%라고 한다.

1) 수근간관절 (intercarpal joint)
무축성이며, 미끄러짐이 일어난다.

2) 수근중수 관절(carpometacarpal joint)
원위 수근골은 다섯개의 중수골과 연결, 수근중수관절을 형성, 손등의 원위에서 쉽게 발견할 수 있다.

3) 중수지골 관절 (metacarpophalangeal joint)
중수골이 손가락과 만나는 지점으로 단축성의 엄지손가락을 제외하고는 이축성 관절로 나타난다. 손등에서 쉽게 보여지며 넉클 부위에 연결되어 있다.

4) 지절간 관절 (interphalangeal joint)
두개의 손가락관절에 의해 형성, 엄지를 제외하고 모두 두개의 손가락 관절을 가진다. 위치에 따라 근위나 원위로 불리며, 단축성이다

가. 손상기전

대부분 수부의 직접충격이며, 주상골 골절이 발생빈도가 높다. 젊은 남자에게서 흔하며 손목관절의 골절 중에서 가장 많이 발생하며, 주로 넘어질 때 팔꿈치를 뻗으면서 손목을 뒤로 젖혔을 경우(신전, 수배굴곡)에 손목관절 속의 8개의 뼈 중 주상골의 골절이 흔히 일어난다.
* 주상골, 월상골, 삼각골, 두상골 - 근위수열구성
* 대능형골, 소능형골, 유두골, 유구골 - 원위 수근열을 구성한다.

나. 치료

전위가 없는 경우 석고 고정을 하며, 나사못을 이용한 수술적 방법이 있다.

다. 합병증

관절의 강직, 부정유합, 불유합, 무혈성괴사 (수근 주상골의 경우)

1) 무지 골절 (Fx of thumb)

제1 수근 중수관절은 안장관절이다. 이는 내전,외전, 굴신,대립등 운동 범위가 아주 넓은 관절로서 수부기능에 매우 중요한 관절이다.
관절내 골절로 중수골 원위부가 요배부로 전위된 제1형 (Bennett골절), 관절내 분쇄골절로 제2형 (Rolando골절), 중수골 근위부의 관절외 골절로서 횡형 혹은 사형 골절, 소아에서 성장판 손상의 경우 (흔히 Salter-Harris 제2형)인 제4형이다.

2) 제2-5지 골절

가) 중수골 골절

해부학적 위치에 따라 두부, 경부, 간부 및 기저부 골절로 분류한다

나) 근위지골 골절

근위지골의 불안정 골절에서는 전방 각형성이 일어나며, 근위지골 기저부에 부착하는 골간근에 의해 근위 골편은 굴곡되고, 중위지골 기저부배측에 부착하는 중앙신전건에 의해 원위골편은 과신전되어 전방으로 각형성이 일어난다

다) 중위지골 골절

근위지골 골절보다 발생빈도가 적으며, 중위지골 기저부 배측에 중앙신전건이, 중위지골 장측에 천지굴곡근이 부착해 골절시 변형을 일으킨다.

라) 원위지골 골절

수부골절 중 빈도가 가장 많아 수부골절의 약 1/2 이상을 차지한다.

중지에서 가장 많이 발생하며, 무지가 두 번째로 흔하며, 대개 압궤 손상으로 일어난다.

마) 추지 (Mallet Finger)

추지의 손상기전은 원위지간 관절이 갑자기 강한 힘으로 굴곡력을 받을 때 발생되며, 일명 baseball수지라고 불린다. 만약 원위지간 관절에서 굴곡변형이 심하게 나타나면 원위지간 관절을 신전하려던 수지 신전근의 힘이 모두 근위지간 관절에 집중되어 백조목변형(swan neck deformity)을 초래한다.

바) 단추구멍변형 (Boutonniere 변형)

단추구멍변형은, 근위지간 관절은 굴곡되며 원위지간 관절은 과신전되는 변형으로서 중앙 신전건이 파열된 후 이차적으로 서서히 일어난다.
원인으로는 신전근의 파열, 류마티스관절염, 수지 배부의 화상 등이 있다.
근위지간 관절은 굴곡을 일으키고, 원위지간 관절은 과신전되어, 이 때 손위에서 보면, 근위지간 관절이 두 개의 측부인대 사이로 뜷고 나와 있어 마치 단추구멍에 끼워진 단추같이 보여 단추구멍변형이라 부른다.

3) 탈구 및 인대손상

가) 무지 중수수지 관절 측부인대 손상 및 탈구

무지 중수 수지관절의 측부인대 손상은 척측이 많으며, 이를 소위 사냥터지기무지(game-keeper)라 하며, 최근 스키 및 볼링 인구의 증가로 많이 발생하고 있다.

나) 무지를 제외한 기타 중수수지 관절 탈구

발생빈도가 적지만 시지와 소지에서 종종 발생된다.

4) 건의 염증성 질환및 포착증후군

수부및 완관절부의 건 조직은 비교적 혈관분포가 많지 않은 조직으로, 염증세포의 침윤은 주로 건을 싸고 있는 건초나 활액막에 국한되어 일어난다.

① 방아쇠 수지및 무지 (Trigger finger, Thumb)
방아쇠 수지란 수지 굴건에 결절이나 방추상 종창이 생기거나, 중수골 경부의 전방에 있는 A1 활차가 비후되어 A1 활차 아래로 건이 힘겹게 통과하기 때문에 발생되는 현상으로 수지를 움직일 때 건이 이 병qus 부위를 통과하면서 심한 마찰이나 통증이 느껴지다가 어느 순간 갑자기 툭소리가 나면서 움직임이 용이하게 되는 질환으로 마치 방아쇠를 격발하는 비슷한 현상을 보이기 때문에 방아쇠수지라고 한다.

② 드 꾀르벵 병 ( De Quervain' dosease)
30~60세 사이의 여성에서 호발하고, 손목의 요측에서 요골 경상돌기와 단무지 신건의 협착성 건막염을 말한다. 협착의 원인은 대개의 경우 수부나 수근 관절을 과도 하게 사용하는 반복적 활동에 의해 발생하고, 이차적으로 신전지대의 섬유화가 진행되어 섬유막이 비후되어 발생하는 것으로 되어 있다.
** 횡켈스타인 검사 (Finkelstein씨 검사)를 일반적으로 시행하며, 이 검사는 엄지손가락을 나머지 손가락으로 감싸 주먹을 쥐게한 상태에서 새끼손가락쪽으로 손목을 젖히면 이 때 심한 통증이 발생하게 된다. 그러나 엄지손가락측 손목을 누를 때 통증이 더 흔한 소견이다.

* 단추구멍변형(Botton-Hole Deformity) : 손가락전체의 신전근건과 골간근의 벨란스의 균형
* 백조목 변형 : 추지변형으로 손가락끝이 굽어진 모양
* Benmett : 제1중수지골절 중 관절내 발생한 골절
* Rolando :제1중수지 기저부위의 복잡골절 (Y골절)
* Boxer's Fracture : 주먹끝으로 가격을 할 경우 발생, 종종 싸움꾼 또는 복싱선수 골절이라고 한다.

Ⅲ. 견관절부의 정상상태와 손상

견관절은 큰 구형의 상완골두와 작고 그 깊이가 얕은 견갑골 관절와(glenoid of scapula) 사이의 관절로 접촉면이 상완골두의 1/3 정도에 불과하여 넓은 관절 운동 범위를 허용하는 반면, 매우 불안정한 관절이다. 따라서 재발 탈구가 가장 잘일어 나며, 관절의 안정성은, 관절와의 크기, 모양, 경사도, 상완골두의 후경사, 관절 간격 사이의 점성력에 의한 접착력, 인대와 관절낭, 관절와 순(glenoid labrum)과 같은 수동적 기전과, 근육의 동적 안정성에 의해 유지된다. 견관절 주위 근육의 조화로운 작용에 의해 동적 안정성이 유지된다.

                                <견관절에 작용하는 근>

      굴곡

      신전

      내전

      외전

    내측회전

   외측회전

  삼각근(전부)
     대흉근
     오훼완
  상완이두근

  삼각근(후부)
     광배근
     대원근 
  상완삼두근

    대흉근
    광배근
    대원근
  상완삼두근

 삼각근(중부)
    극상근
  상완이두근

   견갑하근
    삼
각근
    대흉근
    광배근

     극하근
    
소원근
    
삼각근


1. 견봉 쇄골 관절 손상 (Acromioclavicular joint injury)

가. 해부학 (견봉 쇄골 관절 주위의 인대)

1) 오구돌기는 3개의 인대가 기시한다.
① 오구쇄골인대 (coracoclavicular ligament, CC인대) : 원추양인대(conoid ligament)와 마름모 인대 (trapezoid ligament)로 구성되며, 이는 견봉쇄골 관절의 수직 안정성에 관여한다. 이 관절의 운동범위는 약20도이다.
② 견봉쇄골인대 (acromioclavicular ligament, AC인대): 견봉쇄골 관절의 전후방 안정성에 관여한다.
③ 오구견봉인대 (coracoacromial ligament, CA인대)

2) 회전근개를 구성하는 근육

극상근(supraspinatus), 극하근(infraspinatus), 소원형근(teres mindr),
견갑하근(subcapularis)

나. 손상 기전

환자가 넘어지면서 상지가 내전 위치에서 견관절 부위가 직접 지면에 닿아 견봉에 하향으로 작용하는 외력에 의한 직접 손상이 주원인이다.

다. 분류

제 1급 : 견봉 쇄골 인대의 부분 손상( 염좌, sprain)
제 2급 : 견봉 쇄골 인대의 완전 파열 및 오구쇄골 인대의 부분 손상
제 3급 : 견봉 쇄골 인대 및 오구 쇄골 인대의 완전 파열

라. 증상

제 1급 : 견봉 쇄골 관절 부위의 압통 및 종창
제 2급 : 견관절 운동 시 동통
제 3급 : 쇄골의 외측 끝 부위가 돌출, 상하 불안정성 확인 가능

마. 진단

1) 임상 증상 : 병소부위의 압통

2) 방사선 소견

전후방 방사선 사진은 15도 상방으로 촬영하며 쇄골 골절 유무를 확인, 전후방 stress 사진은 손목에 5-7kg의 매달아 촬영하며, 오구쇄골간격이 정상 측 대비 5mm 이상 차이 날 때 오구쇄골인대 (CpC 인대) 파열소견이다.

바. 치료

: 동통의 제거와 견갑운동의 기능회복이 주 목적이다.
제 1급 : 1-2주 간의 팔걸이 고정 후 조기 관절운동 시행
제 2급 : 보조기나 팔걸이(shoulder harness, 케니하워드 팔걸이)등을 3-6주 간 시행 후 관절 운동 시행하여 8-12주 간 인대가 치유될 때까지 무거운을 물건 드는 것 피한다.
제 3급 : 45-50세 이상의 고령 환자는 비수술적 보존 치료, 젊은 환자는 수술적 요법을 한다.
1) 비수술적 방법: 도수 정복 후 6주 간 팔걸이
2) 수술적 방법
① 견봉 쇄골 관절 고정술
② 견봉쇄골 정복술과 오구 쇄골 인대 복원 및 고정
③ ①  +  ②
④ 쇄골 외측단 절제술

사. 합병증 : 관절 운동 장애와 욕창, 관절염에 의한 만성 통증 발생

2. 견관절 탈구 (Dislocation of shoulder)

(1) 분류
① 탈구 및 아탈구
② 외상성과 비외상성 (traumatic & atraumatic)
③ 수의적과 비수의적 ( voluntary & involuntary)
④ 해부학적 위치 : 전방탈구( 95%가 전방 탈구 ) 후방, 상하방

(2) 견관절 전방 탈구( ant, dislocation of shoulder)

가. 손상 기전

간접 외상에 의해 주로 발생하며, 상완부에 외전, 신전, 외회전력이 가해져 발생한다.

나. 증상
① 상완부가 외전, 외회전 상태에서 건측 손으로 전완부를 잡고 몸으로 붙이려한다.
② 정상적인 삼각근 부근의 둥근 외관이 평평해진다.
③ 상완골두가 있던 부위가 함몰되어 견봉이 돌출되어 보인다.
④ 주관절은 굴곡되어 있고 전완부는 내회전되어 있다.

다. 치료 전 검사
① 방사선 촬영 : 외상시리즈 촬영 (Trauma series)을 한다
              (견관절의 전후면, 견갑골 전후면,견갑골 측면, 액와면)
② 신경 검사 : 액와, 요골, 정중신경 및 상완신경총 손상을 확인
③ 혈관 검사

라. 치료: 응급 정복이 필수적
견관절 탈구는 가능한 빨리 정복을 시행하여야 한다. 그래야만 근육의 경련이 적어 정복에 어려움이 적고, 상완골두 후외측의 골결손을 줄일 수 있으며, 혈관-신경장애도 어느 정도 예방할 수 있다. 진통소염제를 주사한 후 5분 이상 경과 후 환자를 이완시킨 후 시도되는데 단순견인, 견인 및 대향견인, Stimson 방법, Hippocrates 방법, Kocher 방법, Mich 방법 등이 있다. 이 중 Stimson 방법이 가장 안전하고 널리 쓰이는 방법이다. Kocher 방법은 지레 작용을 이용하는 것이나 관절 낭, 액와 혈관 및 상완신경총 손상을 줄 수 있어 잘 이용되지 않는다.

마. 합병증

급성 견관절 탈구의 가장 흔한 합병증은 견관절 재발성 전방탈구이다. 그 외 액와 동맥의 손상, Hill-Sachs 병변, 관절와 전연 골절, 회전근개 파열 등의 합병증이 발생할 수 있다.

 ◆Stimson technique
가장 안전하고 널리 Tm이는 방법, 침상위에 엎드리게 하고 손목에 3kg추 달아
놓으면 20분 정도 후 자연정복된다.

◆Hippocrates method
환자를 앙와위로 눕히고, 시술자의 발을 겨드랑이에 넣고 양손으로 환자의
손목을 잡고 견인하면서 상지를 외회전, 내회전 시킨다. 액와신경의 손상에
유의하여야 한다.

◆Kocher method
환자의 주관절을 90도 굴곡시킨 상태에서 상완골이 가지고 있는 상태 그대로
견인을 약 1분 정도한다. 부드럽게 상지를 외회전 시킨다. 흉부 전면의 중심
선까지 상완골을 내전시킨다. 탈구된 측의 손을 건전한 견관절 부위로 옮기
는 동작으로 상완골을 내회전시킨다.


3. 흉쇄 관절 탈구 (Dislocation of Sternoclavicular joint)
흉쇄 관절은 가동관절이나, 기능에 있어서는 구상관절이다. 관절을 싸고 있는 인대는 늑쇄인대, 전후 흉쇄인대, 쇄골간 인대 등이다. 관절운동은 외전 30-50도, 굴곡 및 신전은 35도, 회전운동은 45-50도 가능하다.

가. 손상 원인
견관절에 외력이 가해져 간접적 손상이 주를 이룬다. 전방 탈구는 견관절의 전외측에측에서 외력이 가해지면 발생하며, 후방 탈구는 후외측에서 외력이 가해지면 발생한다.

나. 증상
① 흉쇄관절에 압통 및 종창이 있다
② 양측 견갑부를 내측으로 압박하면 통증을 호소하며,
③ 전방 탈구에서는 쇄골 내측단이 흉골보다 전방으로 돌출된 것을 관찰되고 후방 탈구시는 전방탈구보다 통증이 더욱 심하며, 관절 전방부의 결손 촉지할 수 있다.

다. 방사선 소견
흉쇄관절 탈구는 일반적으로 흉부 전후면 촬영으로 발견하기는 어렵고, Hobbs 촬영법, 두 경사 촬영법등이 있으며, 전산화 단층촬영은 흉쇄 관절의 손상을 감별하는데 매우 유용한 방법으로 이용되고 있다.

라. 치료

1) 전방 탈구
국소 마취 후 양측 견갑골 사이에 약 10cm의 모래주머니를 놓고 누운 자세에서 상지 90도 외전, 약간 신전 위치에서 팔을 외측 견인하면서 쇄골의 내측단을 후방 압박하면 정복된다. 정복후 6주 간 8자 붕대 고정한다.

2) 후방 탈구
전신 마취 후 견인하면서 towel clip으로 전방으로 당긴 후 6주간 고정하며, 정복이 실패하거나 유지 불가능시 수술을 시행한다.

 ◆견관절의 운동 범위
팔을 몸 옆에 붙인 상태에서 외측 및 내측으로 움직이면 외전 및 내전, 앞쪽
및 뒤쪽으로 움직이면 굴곡 및 신전, 팔을 몸에 붙이고 주관절을 90도 굴곡
한 위치에서 외측 및 내측으로 움직이면 외회전 및 내회전.

 ◆주요 운동
측방 거상 :외전 0도 - 180도 내전 0도 - 75도
전후방 거상 : 굴곡 0도 - 180도, 신전 0도 - 60도
내회전 0도 - 80도 외회전 0도 - 60도

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