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손해사정연구

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상지부 손상[Ⅲ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1995 119.149.102.136
2010-09-26 20:17:15

4. 극상근건 파열 ( Ruoture of Supraspinatus Tendone)

가. 기전

극상근 건은 상완골 대결절의 가장 윗부분에 부착하며 거의 대부분 견관절 전방 탈구나 무거운 물건을 갑자기 들어 올리는 등의 외상의 병력이 있다.

퇴행성변화는 극상근 건 파열의 필수적 선행조건이며, 퇴행성 변화가 상당히 진행된 노인층에서는 경미한 외상에도 심한 파열이 올 수 있다. 견봉의 모양과 이상이 회전근 개 파열의 빈도와 관련이 있고 하며 실제로 회잔근개 파열의 약 95%에서 견봉하 충돌이 동반되어 있다. 보통 45-65세 사이에 잘 일어 난다.

나. 증상

능동적 외전이 불가능하며, 외전을 시도할 때 특징적인 움추림을 나타낸다.

다. 치료

회전근개 파열은 90% 정도가 수술 없이 치유된다고 한다. 치료의 목표는 증상의 해소, 기능의 회복과 재발 혹은 진행의 방지이다.
① 부분파열의 치료 - 보존요법으로 상지 건 (sling)을 이용하여 견괄절에 수일 간 안정을 취한다.
② 수술 - 극상건의 봉합이나 건 이식술에 의한 재생술과 더불어 전방 견봉 성형술을 같이 시행해 주는 것이 바람직하다.

5. 총돌증후군 ( lmpingment Syndrome )

이 질환은 극상건 증후군이라고도 하며, 극상근의 상완골 대결절 부착부위의 퇴행성 변화로 설명된다.

가. 진단

견관절 자기공명영상촬영 검사에서는 극상건이 얇아 지거나 파열된 경우, 그리고 견봉하 점액낭의 점액 증가를 관찰할 수 있다.

나. 증상

출혈이나 부종 및 염증이 극상건에 발생하는 경우, 대결절 및 견봉의 전방에 압통이 있고, 외전 시 동통을 동반한다. 통증이 특히 90도 외전시 제일 심하고, 팔을 갑자기 굴곡시킬 때 동통이 느껴지거나, 유발되는 충돌 징후가 양성이다. 질환이 진행된 경우, 단순 방사선에서 견봉 주위 의 경화 및 대 결절 주위의 경화와 낭포성 병변이 보일수 있다. 보존적 치료를 3-4개월 시행해도 증세가 남는 경우는 수술을 고려해 볼 수 있다.

Ⅳ. 주요 신경의 기능과 손상

1. 말초신경손상의 분류 (Seddon 에 의한 분류)

(1) 신경무동작 (Neurapraxia)= 신경진탕증

신경무동작은 말초신경의 진탕으로 뇌진탕과 유사하게 말초신경이 외관상 또는 미세구조상 정상이나 신경의 일시적 기능장애를 일으킨 경우를 말하며, 생리적인 신경차단(nerve block)의 상태이다.

(2) 축삭절단 (Axonotmesis)= 축삭단열증

말초신경의 좌상상태로서 축삭은 단절되었으나 슈반신경초는 보존되어 있는 상태로 손상 원위부로 축삭은 왈러변성(Wallerian degeneration)이 일어나며, 축삭절단은 비교적 경한 압박이나 견인 등에 의해 발생될 수 있다. 손상 후 그 부위이하에 운동, 직각 및 자율신경의 기능히 완전히 마비되나, 보존된 슈반신경간을 따라 축삭이 재생되어 기능이 완전히 회복될 수 있다. 재생축삭은 1일에 1mm 정도 성장한다. 손상된 신경말초에 "탄넬증후"가 있으면 축삭이 재생되고 있다는 증거이므로, 즉시 신경이식을 행하지 말고 경과를 관찰한다.

(3) 신경절단 (Neuroymesis)= 신경단열증

축삭뿐 아니라 슈반신경초까지 완전히 절단된 가장 심한 상태로서 자연회복이 불가능하다. 손상 원위부의 축삭은 왈러변성이 일어나며 치료는 외과적 문합술이나 신경이식술에 의해서 재생과 기능회복을 기대할 수 있다.

♣ 신경회복의 인자

일반적으로 연령이 어릴수록 회복률이 높으며,  수상 후 봉합까지의 기간이 지연될수록, 신경손상이 근위부에 발생할 수록 그 회복은 나쁘고 불완전하다. 감각의 회복은 일반적으로 운동기능의 회복보다 빠르며, 감각 중에서도 통각이 가장 빠르고, 촉각, 고유 감각의 순서로 회복된다.

2. 개별 신경의 손상

(1) 상완 신경층 ( Brachial plexus )

제5경추 신경근에서 제1흉추 신경근까지(C5~T1) 5개의 신경근이 모여 근, 간,과, 삭, 분지의 순서로 합지 또는 분지되는 신경다발로 3개의 cord 는 상지를 지배하는 주요 5개 신경으로, 분지 (근피, 액와, 요골, 정중, 척골신경)로 이루어져 있다.

가. 손상기전

교통사고나 산업 재해 사고 등으로 인한 견인, 좌상, 압박, 관통상 등에 의해 손상된다.
① 오토바이 사고시의 견인 손상, 머리와 어깨 사이가 과도 견인되어 신경총의 과도 신장으로 유발되며 상지의 외전각 90도 견인 : C7 신경근 손상, 90도 이상 견인 : C8, T1 신경근 손상, 하부로 견인 : C5,6 신경근 손상
② 버스타고 가다 손잡이 잡고 있는 상태에서 급정거
③ 견관절 골절 및 탈구
④ 쇄골 골절

나. 증상
1) 상부신경총 타입 : 가장 흔하게 볼 수 있는 형으로 C5,C6 신경근이나 신경총의 상간의 손상, 삼각근, 상완이두군, 상완근및 상완요골근의 마비와 위축으로 상완지의 회전과 외선운동의 마비와 전완의 굴곡과 회외 운동이 약화
2) 하부신경총 타입 : C6, T1신경근 또는 신경총 하간의 손상으로 수근과 팔목의 굴곡근의 마비와 위축을 초래하여 취수 또는 구수 (독수리손)나타난다. 또한 팔꿈치의 신근의 마비, 전완 신전의 장애가 나타난다.

다. 진단
1) 이학적 검사

상지에 마비가 있으면 우선 신경손상 보다 급한 손상이 있는지 확인하며, 즉 쇄골이나 상완골, 경추골절,견관절 탈구 및 혈관손상 유무를 검사하여야 한다.

2) 방사선 검사

경추의 골절, 쇄골의 골절, 견관절 골절 및 탈구 여부를 확진하여야 한다.

3) 견갑관절 전산화단층촬영 및 MRI

4) 근전도 및 신경전도검사 (EMG & NCT)

손상된 근육의 종류와 회복여부를 알아보기 위한 필수 불가결한 검사이다. 손상 8주 후에 전기생리학적 검사를 하여 호전이 없으면 한달 간격으로 검사를 반복하여 16주까지 호전이 없으면 척수조영술을 시행한다.

라. 치료

외상없이 견인인 경우 3개월 정도 기다려 신경기능의 회복을 관찰하며, 회복불능시 신경 재건술 시행한다. 신경절 전손상 경우에는 신경 이전술을 시행하게 되며, 경추 신경총의 운동, 장흉신경 등이 근위부의 운동 신경원으로 이용되고 있다.

마. 분만마비

산과마비라고도 한다. 상완 신경총 손상의 한 종류로 출생시 신경총이 견인 손상되어 발생한 것이다. 대부분 태아의 체중이 과다한 경우, 지연분만, 둔위태위 등과 같은 난산의 경우 잘 생긴다. 신생아에서 편측 상지의 마비를 볼 수 있으며 성인의 손상보다는 예후가 양호하다.

(2) 액와신경 (Axillary Nerve)

제5-6경추 신경근으로 구성되며, 상완신경총 중 후삭(poterior cord)에서 분지된다. 상분지는 삼각근을 지배하고, 하분지는 소원근을 지배한다. 지각신경은 주로 하분지에서 유래하며, 삼각근 하부위의 피부지각을 지배한다.

가. 손상기전

1) 액와신경은 단독으로 손상받는 경우는 드물고 상완신경총의 손상, 상완골두의 골편전이, 어깨부위의 좌상, 총상, 자창에서 손상받는 경우가 있다.
2) 목발을 잘못 사용한 목발 마비의 한 형태로 나타날 수 있다.

나. 증상
1) 견관절의 외전제한 : 삼각근 마비로 외전과 어깨의 거상이 불가능하게 되며, 소원근의 마비는 상완과 어깨의 외선 장애를 초래한다.
2) 어깨근육의 위축으로 윤곽의 비대칭
3) 견봉돌출, 견관절의 불안정성- 오래 경과하면 대개 하방 아탈구 현상이 나타난다.

(3) 근피신경 (Musculocutaneous Nerve)

제5-6경추 신경근으로 구성되며, 상완 이두근, 오구 상완근 및 상완근을 지배하므로, 마비시 주관절의 굴곡 약화와 이두근 건반사의 소실을 나타낸다. 주로 관통상이나, 견관절 탈구나 상박골 근위부 골절시 압박되어 마비될 수 있다.

(4) 요골신경 (Radial Nerve)

상완 신경총의 후방 코드에서 분지되며, 제5,6,7,8 경추신경근과 제1흉추신경근으로 구성된다.

가. 손상기전

1) 상완골 간부, 과상부 골절시 생긴 날카로운 골절편에 의하거나 이들 골절 수술시에 발생하며
2) 수면시 팔베개를 하는등 외부의 오랜 압박으로 일시적인 손상이 있을 수 있다.

나. 증상

1) 주관절, 손목관절, 중수수지 관절의 신전근과 전완주의 회외근을 능동적으로 신전할 수 없는 장애가 발생한다.
2) 완관절 하수 (wrist drop)를 초래하여 무지와 시지의 신전이 불가능하게 된다.
3) 감각소실은 손등의 엄지손가락 부근의 제1물갈퀴 공간 (first web space) 후방에 나타난다.

(5) 정중신경 (Median Nerve)

제6, 7, 8 경추와 제1흉추 신경근으로 구성되며 손목과 손가락의 굴곡을 주로 담당한다.

가. 손상기전
1) 전완부의 열상이나 관통상이 가장 흔한 원인이며, 상완동맥과 정맥및 척골신경이 가까이 주행하고 있어 이들이 함께 손상되는 경우가 많다.
2) 상완골 상과골절이 동반되어 발생하는 일도 드물지 않다.
3) 전박부의 여러 근육이나 혈관 등에 의해 압박된 경우 등이 있으며
4) 불크만 허혈성 구축에 있어서는 정중신경이나 척골신경이 허혈로 인하여 괴사되는 일이 있다.

나. 증상

주관절보다 근위부에서 손상되면 전완부의 회내기능과 손목의 굴곡 기능이 약화되고, 제1,2,3 수지의 굴곡이 안되며, 제4,5 수지의 굴곡이 불완전해지며, 약 50% 환자에서는 모지의 외전 및 대립 기능에 막대한 장애를 나타낸다.
마치 바이올린 연주시 손모양과 유사하다 (유인원의 손, ape hand) 정중신경의 지각고유영역인 2,3수지의 근위지간 관절 이하 부위에서 감각이 완전하게 소실된다.

(6) 척골신경 (Ulnar Nerve)

제8경추신경근과 제1흉추신경근으로 구성되며, 상완신경총 중 내삭(medial cord)에서 분지되며, 내측 코드의 가장 중요한 분지이다.

가. 손상기전
1) 주관절 또는 수근관절 부근의 열창, 혹은 상완골이나 상완내과골절 및 주관절 탈구시 손상되는 일이 많다.
2) 상완골 외과골절 후 부정유합으로 인한 주관절의 외반변형이나 재발성신경 이탈에 의한 신경이완 및 마찰로 진구성 신경마비 초래된다.

나. 증상

전완부 마비
- 오래 지속되면 근위축 및 갈퀴손변형 초래 (구수변형 : 독수리손)
상위마비시는 척골신경에 의해 지배되는 모든 근육의 위축이 관찰되며, 손목의 척측굴곡과 제4,5수지의 원위 지간 관절의 굴곡이 되지 않는다. 감각의 완전한 소실은 척골신경의 지각고유역인 제5지의 원위 지간관절 이하 부위에서 나타난다.


<신경손상에 따른 감각소실 부위>

 ◆ 근전도 검사

  근육 내의 전기적 활동을 탐색하고 증폭하는 검사이다

  근전도검사는 3단계로 구별하여 시행하는데

  1. 휴식기검사 - 근육이 활동하지 않고 이완된 상태에서의 근육의 전기활동

                        을 찾는 단계

  2. 최소수축기검사 - 최소 한도의 힘을 근육에 주게 하여 운동단위 활동전위

                              를 관찰하는 시기

  3. 최대수축기검사 - 최대 한도의 힘을 근육에 주게 하여 운동단위 활동전위

                              를 관찰하는 시기로 말초신경손상 직후에는 정상소견을

                              나타내나, 손상 5일 내지 10일에 초기 신경차단 변화가

                              시작되며,

  즉 이 때부터 비정상 자발전위가 나타난다. 따라서 완전한 근전도 검사를 하려

  면 수상 후 최소한 3주일이 경과하여야한다.


3. 상지의 신경포착 증후군

말초신경은 체내 어느 곳에서도 압박되어 부분 또는 전체마비를 일으킬 수 있는데, 이를 압박성 신경병증, 압박성 신경염이라고 부른다. 신체 내부에서 병리가 발생하여 눌리는 경우도 있는데, 이는 신경 포착 증후군 또는 포착성 신경병증이라고도 부른다.

(1) 수근관 증후군 (Carpal tunnel syndrome) =정중신경 포착

상지에서 가장 많은 신경 포착 증후군이며, 정중신경의 압박으로 생기는 증후군으로 중년 (40~60세)여자에서 호발하며, 새끼손가락을 제외한 손에 쑤시거나 저린 감각이상이 주된 증상이다. 반복적인 손동작, 뜨개질,걸레질, 설거지,운전, 페인팅등 과 화상, 잠복 요골동맥, 임신이나 비만등도 원인및 유발인자 이다. 통증은 특히 손과 손목을 많이 사용한 후, 밤에 더 심하고 양측성인 경우가 흔하 지만 대부분 많이 쓰는 쪽에 증상이 심하다. 정중신경 분포 영역에 지각장애가 있고, 수근부의 터넬증후(정중신경 부위를 타진 했을때 저린 감각)와 팔렌 증후(손목 굴곡검사시 증상이 심해질 수 있다)가 진단적 가치가 있다. 무지구근의 위축이 30%에서 관찰된다.

(2) 주관 증후군 ( Cubital tunnel sydrome)

척골신경이 상완골 내측상과와 척측수근굴근의 근두 건막에 의해 형성되는 주관을 통과하는 부위에서 포착에 의해 신경장애를 일으킨다. 주관절이 굴곡함에 따라 주관내의 압력이 증가하고, 관의 용적 및 신경의 직경은 견인력에 의해 감소되어 증상이 재현되거나 악화될 수 있다.
30-60대 남자에게 많으며 서서히 진행되며 대개 자발성이다. 제4,5 수지에 따끔거리거나 화끈거리는 이상감각이 가장 흔한 증상이다. 근력저하로 인한 움켜잡기의 약화등의 증상을 보인다. 틴넬증후가 나타나기도 한다.

(3) 척골관 증후군 ( Ulnar tunnel syndrome)= Guyon' canal syndrome

척골관 증후군은 척골 신경이 일명 가이언 관이라 불리는 척골관을 지날 때 압박을 받아서 나타나는 압박 신경병증이다. 비교적 발생빈도가 낮다.

(4) 요골관 증후군 ( Radial tunnel syndrome)

요골관 증후군은 요골두에서 회외근까지 사이에서 발생하는 요골신경의 압박신경병변을 말한다. 팔꿈치 부분의 신전근 군 및 요골 두 부위에 통증을 호소하는 경우도 있지만 아무런 증상 호소 없이 갑자기 또는 점진적으로 저위 요골 신경마비를 초래하며, 지각장애는 수반하지 않는다.

(5) 흉곽출구증후군

상완신경층이 쇄골하동정맥과 함께 제1늑골, 전사각근 및 중사각근에 의해 형성되는 삼각부를 통과하는 부위에서 신경이 압박되어 장애를 일으킨다. 전기생리학적 검사상에서는 상완신경총 하간의 만성축삭 소실의 병변소견을 보이며, 정중신경 운동섬유반응과 척골신경 감각섬유반응의 진폭이 감소하고, 정중신경의 감각섬유반응은 정상이다.

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