Search

손해사정연구

게시글 검색
하지부 손상[Ⅰ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1377 119.149.102.136
2010-09-26 04:48:06

하지부 손상

Ⅰ. 고관절의 구조와 손상

인체의 관절 중 견관절에 이어 두 번째로 운동범위가 큰 고관절은 비구와 대퇴골 근위부의 골두로 이루어지고 체중 부하와 체중 전달의 기능상 관절의 운동 범위보다는 관절의 안정성이 더 중요한 구상관절형의 활막관절이다.

1. 고관절 골절 또는 골절성 탈구

비구는 반구형인 비구의 상방 2/5는 장골 하외측 2/5는 좌골, 하내측 1/5는 치골로 각각 이루워 져 있다. 대퇴골두의 혈행은 내측 대퇴 회선 동맥과 외측 대퇴 회선 동맥 및 폐쇄 동맥으로 부터 혈액 공급을 받는데 이 중 내측 대퇴 회선 동맥이 가장 중요하다. 고관절부 골절은 골 다공증의 빈도가 높은 노년층에 주로 발생하고, 최근 평균 수명의 증가로 그 발생 빈도가 증가하고 있다. 가벼운 외상에도 잘 발생하는 일종의 병적 골절이라 할 수 있다. 여자에게 호발하며, 이는 여자가 남자보다 골다공증이 일찍 오고, 평균수명도 길며 대퇴경 간격이 작기 때문이다.

(1) 고관절 탈구 (Dislocation of Hip)

가. 정의 몸통과 다리가 연결되는 부위가 서로 맞지 않고 어긋난 것을 고관절 탈구라 한다.
비교적 안정된 관절이나 교통사고에 의하여 발생할 수 있다. 24시간 내에 맞춰져야 예후가 좋으며, 그렇다 하더라도 약 2 년 간은 대퇴골두의 괴사가 일어날 수 있으므로, 관찰되어야 한다.

나. 기전

앉은 자세에서 뒤쪽으로 강하게 힘을 받아야(예, 교통사고에서 정면 충돌시 계기반-대쉬 보드 외상에 다리 특히 무릎이 부딪히는 경우) 고관절은 후방으로 탈구되는데, 이는 굉장한 힘이 작용하므로, 골절이 동반되는 경우가 많다. 특히 여러 군데를 다친 경우에 잘 생기므로, 진단이 잘되어 24시간 내에 정복되도록 해야 한다.
원인은 교통사고가 가장 많고, 후방 탈구가 잘 일어나며, 고관절의 탈구의 85-90% 차지한다.

다. 치료

가능한 빠른 시간 내에 제자리로 돌아가도록 정복을 하여야 한다. 보통 마취제나 근이완제를 사용 후 도수정복을 하고 실패하면 절개하여 정복한다. 2주 정도는 고정된 자세로 있는 것이 좋으며 3개월 전 까지는 체중이 실리지 않도록 한다.
① Allis 정복법 : 환자를 앙와위로 눕히고, 보조자로 하여금 골반을 고정하게 한 후
                       고관절 및 슬관절을 직각으로 굴곡시켜서 하지를 대퇴장축과 같은
                       방향으로 서서히 강하게 견인한다.
② Bigelow 정복법 : 환자를 앙와위로 눕히고, 보조자가 골반을 눌러 고정시킨 후 탈구
                            된 하지의 발목을 한 손으로 잡고, 다른 쪽 전완을 무릎 뒤에 대고
                            대퇴 축을 따라 견인한다.
③ Stimson 정복법 : 가장 힘이 덜 드는 정복법으로 환자를 복와위로 눕히고 고관절 이하
                            의 하지는 침상 가장자리 바깥으로 내어 탈구된 쪽의 고관절을 굴곡
                            시키고 반대편은 신전시켜서 골반이 고정되게 한다.

다. 합병증

수상시 손상이 심하거나 관혈적 정복이 필요한 경우, 정복이 24시간 이상 지연되었을 때는 예후가 좋지 않으며, 합병증으로는 좌골신경 손상, 특히 비골신경 부분의 손상이 많으며, 무혈성 괴사는 정복이 지연될수록 발생율이 높고, 최근에는 골주사 및 MRI로 빨리 진단할 수 있다. 그 외의 재탈구, 이소성 화골, 외상후 관절염 등의 합병증이 있다.

(2) 대퇴골 골두골절 ( Fx of the Femoral Head )

가. 손상기전

외상성 고관절 탈구시 병발하는 경우가 대부분이고 단독으로 손상되는 일은 드물고, 고관절이 60도 이하로 굴곡된 상태에서 외상을 입을 때 발생한다.

나. 치료
① 약6주간 골견인시행 후 6-8주간 점차적으로 체중부하를 한다.
② 하부의 골절편이 탈구정복이 안되거나 전위가 심한 경우는 골편제거술을
    시행한다.
③ 골절편이 대퇴골두와의 상부에 있으면서 정복되지 않은 경우는 관혈적정복
    술로 고정한다.

(3) 대퇴경부골절 ( Fx of the Neck Femur )

가. 손상기전
넘어지면서 대전자부위에 직접 충격 시에, 하지의 외회전에 의해 경부 뒤쪽이 비구에 부딪치는 경우와 골다공증이 있는 노인에게서 호발하며, 여성이 70-80%를 차지한다.

나. 치료
① 소아의 경우나 소수의 감입골절 제외한 경우는 조기 수술, 조기 거동이 바람직하다.
② 전위골절의 경우 치료 지연시 무혈성 괴사 가능성 높다
③ 고령 환자로 분쇄골절인 경우, 정복이 어려운 경우, 병적골절, 심한 골다공증의 경우는 인공골두치환술 또는 고관절치환술을 한다.

다. 합병증
① 무혈성 괴사 - 혈관분포상 골두가 괴사에 빠지기 쉽다
② 불유합 - 전위성 골절에서 20~30%에서 발생한다.
③ 부정유합
④ 감염 -대부분의 고령의 환자에게서 당뇨등 성인병을 동반하는 경우가 많아 감염의 발생율이 있으며, 감염되면 예후가 불량하다.

(4) 대퇴 전자간 골절 ( lntertrochanteric Fx of the Femur )

가. 손상기전
넘어지며 대전자 외측 또는 후방에 직접 외력이 가해지거나 추락 또는 낙상 시, 하지에 회전력이 작용할 때, 경부골절에 비해 발생빈도가 높으며 특히 폐경기 이후 여성에서 호발한다.

나. 치료
① 마취 및 수술의 위험이 높은 경우에는 보존적 치료 시행한다.
② 수술요법 : 압박고정나사 및 금속판 사용, 골수강내금속정을 이용한 고정

  ◆ 인공골두, 인공관절 치환술

 골두의 함몰이 심하거나 괴사,이미 퇴행성 변화가 생긴 경우에는 인공관절치환 성형술이 요구
 된다. 비구쪽 관절연골의 손상이 없거나 경미한 경우에는 골두치환 성형술을 하며 비구쪽에 심
 각한 병변이 생긴 경우에는 고관절 전치환 성형술을 한다.


(5) 대퇴 전자하 골절 ( Subtrochanteric Fx of tge Femur )

본 골절은 소전자와 소전자에서 5cm하방까지 사이에서 발생한 골절을 말한다. 노년층에서 가벼운 외상으로 일어날 수도 있으나, 주로 젊은층에서 강한 외상에 의해서 발생하기 때문에 골절부의 분쇄는 물론 동반 손상도 많으며, 골절의 정복과 유지가 어렵다.
수술적으로 안정된 정복과 금속내 고정물로 견고한 고정을 시행하며 조기운동을 시키는 것이 목적이나, 분쇄가 심하여 골 유합도 지연되며, 또 이 부위에는 보행시 많은 무게가 가해지기 때문에, 내고정물의 파괴가 자주 일어난다.

2. 대퇴골 골간 골절 ( Fx of Femur )

고관절의 움직임은 장골인 대퇴로 전이되고 대퇴는 원위에서 경골과 결합하여 무릎관절을 이룬다.
대퇴골은 인체에서 가장 크고 단단한 뼈로 매우 강한 외력에 의한 하지 손상중 흔히 골간 골절이 동반되기도 한다.

(1) 대퇴간부골절

대퇴동맥으로부터 풍부한 혈류공급을 받고 있으며, 두꺼운 근육층에 둘러싸여 골절시 골유합이 비교적 쉽게 된다. 소아의 경우 과성장, 유의해야 한다.

가. 손상기전

교통사고, 추락 등 직접외상 및 간접외력, 활동기 영역의 젊은 사람에 흔하며, 횡골절이 주로 많다. 간부골절의 가장 흔한 손상 기전은 굴곡력에 의한 각형성 골절이며, 외력이 심할 수록 분쇄가 초래되며 병적골절은 경한 염전력에 의한 나선상 골절이 잘 발생한다.

나. 방사선소견

처음 방사선 촬영시 골반부, 고관절 및 슬관절을 포함하여 시행하여야 하며, 지방색전증 병변여부 확인위해 흉부 방사선 사진도 촬영하여야 한다.

다. 치료
① 피부견인, 골견인
내고정 또는 외 고정술 전단계로서 골절 단의 정복 또는 기타의 방법으로 처리될 수 없는 골간 골절의 보존적 방법으로 이용될 수 있고 드물게는 골유합시까지 견인을 하기도 한다.
② 내고정법 : 골수강내 금속정 고정, 금속판 고정
③ 금속 외고정법 등이 있다.

라. 합병증
① 신경손상 및 혈관손상
② 지연유합 및 불유합
③ 부정유합 - 어느 정도의 전방 각형성 1~1.5cm의 하지 단축은 기능상 무방한 것으로 되어 있다.
④ 재골절 - 초기 가골 형성후 3~4주, 골유합 후 금속 고정물 제거후에 재골절의 발생 빈도가 높은 것으로 보고되고 있다.

(2) 대퇴원위 골절

대퇴골 원위부는 경골 근위부(정강이뼈 윗부분)와 함께 관절을 이루고 있어, 슬관절의 퇴행성 변화나 운동 제한이 흔히 발생하며, 또한 슬와동맥이나 대퇴동맥이 골절부위와 가까이 지나가고 있어 동맥 손상이 동반되기 쉽다.

가. 손상기전

대부분 교통사고에 의해서 발생되며 굴곡된 슬관절 부위가 차량앞쪽에 충격되거나, 보행인의 신전된 슬관절의 외측부위가 차에 부딪쳐서 발생한다

나. 분류

관절의 침범여부, 분쇄정도, 전위정도, 과상부 골절 유무 등을 기준으로 분류되며
① 과상부골절
② 과상-과간골절
③ 대퇴과부골절

다. 치료

① 비관혈적 정복술 - 슬관절을 굴곡시켜 비복근 등 근육에 의한 후방굴곡을 예방한다. 후방각형성은 핀을 이용하여 슬관절의 굴곡 각도를 조절하여 고정하며, 만족한 정복이 이루어 지면 2~3주후 제거한다. 4~6주의 견인 후 석고보조기를 착용할 수 있으며 골절이 불안정할 경우에는 8~12주까지 견인을 할 수도 있다.
② 관혈적 정복술 : 금속내 고정, 조기 관절운동 가능하게 하며, 골절의 각변형 등을 해결할 수 있기 때문에, 최근 선호되고 있다.

3. 슬개골 골절 ( Fx of Patella )

대퇴 사두근의 건내에 위치하며 모서리가 둥근 삼각형의 뼈로 인체에서 가장 큰 종자골이다.

가. 손상기전

굴곡상태로 넘어지거나 도약후 착지하면서 발생, 대개 골절이 먼저 일어나고 대퇴사두근이 슬관절을 지탱하지 못하여 넘어져서 발생한다.

나. 치료

① 보존요법 - 가장 중요한 것은 능동적인 신전이 가능한 지 여부에 따라 신전이 가능하다면 슬개지대가 건재하다는 의미로 보존적 치료가 가능하다.
② 수술요법 - 3mm이상의 분리, 2mm이상의 관절면 층이 형성이 있는 분쇄골절, 골연골골절이 있어 관절 내로 전위된 골절 등에는 관혈적 정복, 내고정, 완전 적출술을 시행한다.

다. 합병증
① 일반적으로 예후는 양호하나 완전회복에 6~12개월이 소요, 슬개골 절제술 후에는 2~3 년이 걸리기도 한다.
② 외상성 관절염 : 관절면의 정복이 잘 되지 않은 경우에 발생한다.
③ 슬개골 절제술 후 대퇴사두근의 약화, 동통, 외양의 변화, 관절연골의 퇴행성변화가 나타날 수 있다.

4. 하퇴골의 구조와 골절

* 경골조면 ( tibial tuberosity )

경골전방의 무릎아래 부분으로, 고관절과 무릎에서 기능을 하는 대퇴 사두근의 원위부착점이다.

* 비골두 (fibular head )

경골조면의 외측부와 관절을 형성하며, 이 측하부를 비골신경이 통과한다.

* 하퇴부의 근육조직

보통 4개의 구획으로 나누어 지며 각각은 독립된 근막 구획 내에 위치한다.

경골골절이나 장시간 운동,출혈등으로 인해 이 구획 내의 조직압이 증가된 경우에는 전방구획 막의 유연성이 적은 이유로 쉽게 전방구획 근육의 허혈성 변화를 초래하여 전방 구획 증후군이 발생하게 된다.

(1) 경골 근위부 골절

가. 분류

① 관절부분 : 경골과(내과 또는 외과)
② 비관절부분 : 경골극, 경골과간융기, 경골결절, 과하부 등

       종   류

                                  내 용

  경골과부 골절

 일명 bumper골절 혹은 fender 골절

 관절연골로 덮혀 있어 정확한 정복이 어렵다

 수직압박이 가해지면 T형, Y형 골절

 과간융기부 및 관절면에는 각종 인대 등이 부착되어 있다

  경골극 골절

 경골극 또는 과간 융기골절은 십자인대의 안정성 파괴와 관련이

 있다. 골편이 전위되면 슬관절의 신전장애가 온다.

 과신전으로 견열골절이 올 수도 있으며, 인대손상이 병발하기도

 한다.

  경골결절 골절

 단독골절은 매우 드물고, 경골 근위 과하부 골절과 같이 발생이 흔

 함. 대퇴사두근의 부착부이므로 좋은 위치에서 골유합이 이루어져

 야 함

     경골근위

   과하부 골절

 관절면을 포함하지 않을 수도 있으며, 대개의 골절이 횡골절이거

 나 사상골절이다.


나. 치료
① 견인- 관절 내로 연결된 복잡 골절 등에서 일시적으로 연부조직 종창이 감소될 때까지 이용할 수 있다.
② 수술요법 - 도수정복이 실패하거나, 인대손상으로 수술이 필요할 때, 금속판 이용 수술 후 침상에서 조기관절운동 시행하나, 유합될 때까지 2~8주간 체중부하 금지한다.
③ 석고고정 - 안정골절의 경우, 약 6~8주시행 후 석고제거 후 일부에서는 재골절을 방지하기 위해 단하지 보행보조기 (Short leg walking brace)를 착용시킨다.

(2) 경골 간부 골절

두꺼운 피질골로 되어 있고, 영양동맥과 골막혈관으로부터 혈액공급을 받는다.

가. 증상

동통,출혈,부종

나. 치료
① 도수정복 및 석고고정 : 대부분의 간부골절시 시행한다.
② 견인요법 : 관절내로 연결된 복잡골절에서 일시적으로 연부조직 종창이 감소될 때까지 시행한다.
③ 외고정 : 심한 연부조직 손상이 동반된 개방성 골절, 감염성 불유합, 부정유합, 불안정한 폐쇄성골절, 구획증후군 등이 있는 경우이다.
④ 내고정 : 금속판 및 나사 (plate & screw), 골수강내 금속정 삽입술 등이 있다

(3) 경비골 원위부 골절

경골 길이의 1/3이 피부 직하에 위치하며, 다른 부위에 비해 둘러 싼 연부조직이 적어 혈류공급이 불리하므로, 외상시 개방성 골절의 빈도가 높으며, 이차적으로 감염에 의한 골수염 및 불유합 등의 합병증이 호발하는 부위이다.

             종     류

           손상기전

내용

  내과 골절

 발이 외반위시 거골이 외전
 면서 발생

① 치료
- 보존요법 및 나사못,K-강선② 합병증
- 지연유합,불유합,골결손,
부정유합, 단축, 관절강직

  외과 골절

 발이 회외위에 고정된 상태
 서의 발의 상대적인 외회
전에
 의해 발생

  필론골절 = 발목의 수직골절

 발목관절에 수직으로 힘이
 
가해지는 경우로 높은 곳에
 서 떨어져 발꿈치로 착지할
 때


(4) 구획증후군 (Compartment syndrome)

경골 골절에서 구획 내 압력 증가로 발생되는 매우 심각하지만, 조기 발견시에는 치료가 가능하기도 한 합병증이다. 보통 폐쇄성 골절시 오히려 많이 발생하게  되는데, 이는 개방성 골절이나 심한 골절 시에는 골간막과 주위를 애워싸는 근막의 파열을 동반하게 되어 자체 감압이 일어나기 때문이다.
골절의 정복과 안정된 고정 후에도 지속되는 동통이 가장 중요한 증상으로서, 이런 증상이 발견될 경우 즉시 석고를 제거하고 족지 신전근의 약화 여부와 수동적 신장시 동통이 악화되는지 여부를 검사하는 것이 중요하다. 직접 구획 내 압력을 측정하여 근막 절개여부를 결정해야 한다.

댓글[0]

열기 닫기