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하지부 손상[Ⅱ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2716 119.149.102.136
2010-09-25 23:04:09

5. 족부의 구조와 골절

족근골, 중족골, 지골의 3개 부분으로 구성, 발목관절은 발의 거골, 경골과 비골의 관절결합으로 이루어져 있으며, 경골이 근본적으로 무게를 지탱하며 비골은 실제적인 지지기반이 되지 못한다. 거골은 종골과 결합하여 거골하관절을 이루고, 주상골과 연결되어 종측족궁을 형성한다. 발에는 족근골이라는 불규칙한 모양의 7개 뼈와 5개의 중족골, 5개의 지골, 각각의 지골은 3개의 마디뼈를 가지며, 엄지 발가락은 2개의 마디뼈로 구성되어 있다.

* 거골 (talus)

경골과 종골 사이에 위치하며, 경골과 결합하는 위쪽관절은 거퇴관절 또는 발목관절을 이루고,종골과 결합하는 아래쪽은 거골하관절을 형성하며, 손가락으로 발목을 눌러보면 발목 전방 경골의 원위부에서 거골을 만질 수있다.

* 종골 (calcaneus)

발의 족근골 중 가장 큰 뼈로 발의 뒤꿈치를 형성, 거골과 결합하여 거골하관절을 이룬다.

(1) 종골 골절 (Fx of Calcaneus)

가. 손상기전

족근골의 가장 흔한 골절로 종골의 심한 수직성 압박에 의해 발생하며, 종골골절은 후방 관절면을 침범하는 관절내 골절과 침범하지 않은 관절의 골절로 크게 구분되며, 관절의 골절에서는 대개 예후가 양호하나 관절내 골절의 경우는 뒤꿈치의 심한 부종, 압통, 변형 등이 나타나며 종골 구획 내의 심한 출혈이 있는 경우는 발 전체에 심한 통증이 발생하며, 구획 증후군이 발생하기도 한다.

나. 분류

① 관절내골절 : 약50% 골절선이 거골하관절로 파급되고 있다
② 관절외골절 : 거골하관절을 침범하지 않는 골절로 치료결과가 관절내골절보다 훨씬 양호하다. 전방돌기골절, 종골조면의 골절, 내측돌기의 골절, 거골지주돌기골절

다. 후유증

골유합은 쉽게 이루어지나, 후유증은 부정유합으로부터 생긴다. 전위된 관절내 종골골절로 외상성 관절염으로 인한 거골하 관절의 동통과 비골건염에 의한 동통, 골절의 부정유합으로 종부골극에 의한 동통, 경골 신경의 내측 혹은 외측 족저분지 혹은 비복신경의 포착에 의하여 동통이 발생할 수 있다.

종골골절의 합병증으로는 거골하관절 및 종입방 관절의 관절염, 비골건의 포착 및 종골-비골간 충돌, 내반 및 외반변형, 아킬레스건의 부착부가 근위부로 이동하여 하퇴 삼두근이 약화 된다.

(2) 거골골절 및 탈구 ( Fx & Dislocation of Talus)

가. 손상기전

거골의 대부분은 연골로 싸여 있으므로 거골골절은 대부분이 관절내 골절이며, 거골 원개의 관절면에는 온몸에서 가장 큰 단위 면적당 부하가 가해지고 있다. 거골두 및 경부는 족배동맥과 족근동 동맥에서 분지하는 거골 경부 상방의 혈관들에 의하여 풍부하게 혈액순환이 되고 있어, 거골두 및 경부의 무혈성괴사는 아주 드물지만, 거골체부에서 무혈성 괴사는 발생하기 쉽다.

나. 분류

① 거골두 골절 : 흔히 발생하지 않지만 거골두의 관절면이 침범되므로, 추후에 거주상관절의 관절염이 발생할 수 있다.
② 거골경부골절 : 거골골절의 30% 차지한다.
③ 거골체부골절 : 추락상이 가장 흔한 원인으로 족관절 과부골절이 동반되는 경우가 흔하며 대부분 무혈성괴사를 동반한다.
④ 거골 탈구 : 거골하탈구 및 거골 전 탈구가 있으며, 약 20% 정도에서 무혈성 괴사를 동반한다.

다. 치료

① 석고고정 : 8~12 주간, 전위 없는 수직골절
② 내고정 : 전위가 있는 골절
③ 수상 후 최소 8주 이내에는 체중부하를 주지 않는다.

(3) 족근 주상골골절

가. 분류

① 피질견열골절 : 외번에 의해 나타난다.
② 조면골절: 후방경골건혹은 삼각인대의 전방섬유 등이 긴장하여 나타난다.
③ 체부골절: 중족관절의 다른 손상을 동반하는 경우가 많다
④ 피로골절: 젊은 운동선수에서 발생하며, 단순 방사선사진에서 발견이 어려워,
    CT검사나 골주사검사가 필요할 수도 있다.

나. 치료

대부분의 골절은 전위가 없거나 최소인 경우 석고 고정으로 치유가 잘 되며 관절면을 포함했을 경우 전위가 심하면 수술적 정복 및 내고정을 해야 한다.

(5) 족근 중족 관절의 골절 및 탈구

제5중족-입방 관절에서 운동량이 가장 많아서 10~20도 신전 및 굴곡이 가능하며, 내측관절로 갈수록 운동량이 적어지나 제1중족 설상 관절에서는 20도 굴곡이 가능하다. 손상양상은 5개의 중족골이 같은 방향으로 전위되거나, 하나 혹은 2개의 중족골 만 전위되는등의 손상이 있으며 손상의 정도를 알기 위해 족부 전후방, 사선과 측면 촬영이 필요하며, 반대측 족부사진과 비교하는 것이 도움이 된다. 경한 염좌인 경우는 3~5주간 석고고정을 요하고, 불안정한 경우 수술을 요한다. 수상 후 6주 이상된 탈구의 경우는 관혈적 정복으로 좋은 결과를 얻기 어려우므로, 6주이전에 관혈적 정복 및 내고정을 하도록 하여야 한다.

(6) 중족골 골절

가. 손상기전
직접 손상 혹은 발가락이 고정된 상태에서 몸이 뒤틀렸을 때 발생한다. 제5중족골의 근위골의 간부에 발생하는 피로골절은 젊은 운동선수에 발생하며, 6-8주간 석고고정이 필요하며, 지연유합이나 불유합이 올 수 있다.

나. 분류
① 중족골 간부골절 : 체중부하와 보행에 중요한 부위
② 중족골두골절 : 거의 직접적인 손상에 의하며 전위정도가 적다
③ 제5중족골 기저부 골절 : Jones 골절이라 부르며, 견열골절과 중족골근위골간 횡골절이 있다.

Ⅱ. 슬관절부의 구조와 손상

슬관절은 대퇴골에 대한 경골의 회전운동이 동반되는 굴곡 및 신전 운동의 경첩관절이다.
슬관절은 골 형태학상으로는 매우 불안정한 관절이지만, 반월상 연골에 의한 구조적 안정성, 인대에 의한 수동적 안정성, 근육운동에 의한 능동적 안정성이 복합적으로 작용하여 안정된 관절을 이룬다. 관절외 슬관절 주위의 근육과 건들은 대퇴사두근, 비복근, 슬건, 슬와근, 장경인대 등이며, 사두건은 슬개골 근위부에 부착하며, 슬개건을 형성하고, 슬개건은 경골조면에 부착한다. 사두근은 매우 강력한 슬관절의 신전기능을 가진다. 비복근은 장딴지의 가장 강력한 근육이다. 거위발건은 경골의 상내면에 부착하는 봉공근, 박근, 반건양근의 연합건이며, 슬관절을 굴곡시키는 주 기능과 경골을 회전시키는 이차적 기능이 있다. 반막양근은 경골과의 후상방 융기에 부착하며, 후내측부의 중요한 안정 구조물이다.

1. 슬내장 ( lnternal Derangement Knee , IDK)

일반적으로 외상후 슬관절에 운동통증, 관절액의 증가, 운동제한등의 기능장애가 일어나는 상태를 총칭하여 슬내장이라고 한다. 슬내장의 빈번한 원인으로는 반월상연골, 측부인대, 십자인대, 경골극손상등이 있으며, 그밖에도 관절에 유리체, 슬개하비방체 비후, 활액막추벽증후군등이 있다.
☞ 활액막추벽증후군 : 슬관절의 관절낭은 슬개골 위의 점액낭과 연결되어 있는데 일부 사람에게 이 두공간 사이에 활액막의 주름이 남아있다. 이를 활액막추벽이라 하며, 이 추벽에 만성자극이나 이상이 가해지면 비후되어 슬내장을 유발할 수 있는데 이를 활액막 추벽증후군이라 한다.

2. 반월상연골 손상 (lnjury of Meniscus)

가. 해부학적 구조

대퇴과와 관절을 형성할 수 있게 경골의 관절 면에 부착되어 있기 때문에 실질적으로는 경골의 일부로 생각해야 한다. 전체적인 모양은 길이가 3.5cm 정도인 C형태를 이루고 있다.
- 변연부 : 혈관분포를 받아 손상 시 섬유성 조직의 증식으로 치유
- 내연부 : 혈관분포가 없어 치유되지 않는다.

나. 기능

무릎주의 인대들과 뼈의 기능을 안정되게 하고 외부 충격을 흡수한다. 대퇴골과 경골 사이의 공간을 맡고 있고 그 역할은 매우 중요한 역할로 2개의 뼈 사이의 마찰을 막고, 뼈들의 영향물들과 매끄럽게 움직여 주는 역할을 한다. 신전된 무릎관절의 상태에서는 하중의 50%정도, 90도 굴전 상태에서는 85%이상을 반월상연골이 담당한다. 반월상연골은 점탄성(Viscoelasticity)의 특성이 있기 때문에, 보행 중에 발생되는 충격을 완화시키는 탁월한 기능이 있다. 정상적인 무릎관절의 충격 흡수 능력은 반월상연골이 제거된 무릎관절 보다 약 20%정도 높다. 반월상연골이 제거된 경우는 충격 흡수 능력이 감소하여 관절염이 급속하게 진행된다.

다. 손상기전

굴곡위에서 회전운동이 가해질 때 발생, 일반적으로 지면에 고정된 대퇴에 내회전이 가해지면 손상이 일어난다.

라. 증상

① 운동제한 : 특히 신전운동 제한은 반월상연골 손상에서 특징적인 소견이다
② 슬관절부위의 압통 및 동통이 있다
③ 무릎잠김 (locking) : 술관절이 굴곡위에서 신전하려 할 때 일시적으로 신전이 안 되는 증상이다
④ 불안정 (giving way) : 자갈이나 계단을 걸을 때 무력감이 있고 무너지는 것 같은 느낌으로 반월상 연골의 후각부 손상에서 발생한다.
⑤사무근 위축 : 수상 후 시일이 경과하면 사두근 위축으로 건측에 비해 가늘어진다.

마. 진단방법
① McMurry Test
똑바로 누운 자세에서 무릎을 90도 굴곡 시킨후 발과 하지를 외측, 내측으로 회전시킨 후 무릎을 서서히 펴면서 관절에서 덜컥 거리는 소리가 나는지 확인한다.
② MRI 혹은 관절경 검사
관절강 내에 작은 관을 삽입하여 내부를 관찰 하면서 간단한 수술(봉합, 절제등)을 할 수 있는 검사로서 반월상연골 손상의 확실한 진단방법이다.
③ Apley 검사
복와위에서 대퇴부를 고정하고 90도 굴곡위에서 2가지 조작을 한다.
④ 웅크리기 검사
선 상태로 양 하지를 내 회전 또는 외 회전 한 후 앉았다 일어섰다 하도록 하며 손상받은 반월상 연골이 관절면에 사이에 끼어 감돈되는 경우는 통증 호소한다.

바. 반월상연골 손상의 형태

1) 종파열 (Longitudinal Tear)

반월상연골의 전체 2/3까지 파열되는 경우가 대부분이며, 이 파열된 부위가 슬관절의 중심부로 전위되어 슬관절의 잠김 현상을 유발한다.

임상에서 가장 흔한 파열의 형태이다. 만성파열일 경우에는 슬관절내의 중심부로 파열된 반월상연골이 유착되어, 이물질 느낌과 슬관절의 불완전한 신전상태에서 활동하게 된다. 종주파열은 관절경 봉합에 가장 적합한 파열형태이다. 봉합을 시행하는 기준은, a) 10-15mm이상의 파열, b)혈관이 분포하는 부위의 반월상연골의 파열, c)불안정한 파열 d)반월상 연골의 퇴행성 변화가 없는 파열, e)젊고 활동이 많은 환자, f)불안정성이 없는 경우이다. 만성 반월상 연골 파열은 봉합가능성이 급성파열에 비하여 감소하지만 치유능력은 감소하지 않는다.

2) 양동이 손잡이형 파열 (Bucket Handle Tear)

종주형태의 파열로서 파열된 부위가 대퇴과절흔으로 전이되어 있는 상태를 양동이 손잡이형 파열이라고 한다. 반월상연골의 상부 또는 하부 표면 일부에만 존재하는 불완전 파열이 존재하기도 한다. 이와 같은 파열은 반월상연골 후각부에 호발 하므로 탐식자를 이용하여 파열부위의 안정성을 확인하여야 한다.

3) 피판 파열 (Flap Tear)

반월상연골 파열 중에서 가장 빈도가 많은 파열로 알려져 있기도 하지만 종주 파열이 가장 많은 빈도를 보인다. 후방 1/3 경계부위에서 호발하며, 파열된 부위가 관절면에 끼이게 되면 예리한 통증을 호소하게 된다. 이와 같은 현상이 반복되면 반월상연골 파열은 점점진행하게 된다. 반월상연골 수직 파열의 전방 연결부위가 파열되면, 피판의 기저부가 반월상후각에 존재하기도 한다. 관절경을 대퇴과간 절흔으로 삽입하여 피판의 위치와 크기를 확인할 수 있다.

4) 퇴행성 파열 (Degerative Tear)

40대 이후에서 가장 많이 발생하는 반월상연골 파열 형태이며, 내측반월상연골(MM) 파열빈도가 많다. 남자들은 경우에는 정기적인 스포츠 활동을 하는 사람에게서 주로 발생하며, 여자들인 경우에는 특별한 손상 없이 증상이 생기기도 한다. 증상은 슬관절 잠김현상과 같은 전형적인 반월상 연골 파열 증사잉 없으며, 수년간 경미한 슬관절 부종, 슬괴부의 둔통을 호소하거나, 관절면에 압통이 존재하고, 보행 중에 통증이 심해지는 특징이 있다. 방사선 촬영에서 관절염 변화가 관찰되지만 관절경 소견에서는 파열된 부위의 경골 관절면은 정상인 경우가 많으나 대퇴와 연골과 경골 융기부에 관절염변화가 자주 발견된다. 반월상 연골 절제술을 시행할 때에는 반월상연골의 반연부는 최대한 보존하도록 한다.

5) 수평파열, 횡파열 (Horizontal Tear)

젊은 환자를 포함하여 모든 연령층에서 발생한다. 내측반월상연골보다 외측반월 상연골이 체중부하를 많이 받기 때문에 과도한 스포츠를 하는 사람의 외측반월상 연골 파열이 흔하다. 반월상연골이 여러층으로 박리되어 있으며, 변연부까지 진행되어 있는 경우가 많기 때문에 임상 의사를 당혹하게 되는 경우가 많다. 안정성이 있는 파열부위는 보존하며, 불안정성이 있는 파열부위는 절제하는 것이 원칙이고, 만일 양쪽이 모두 불안정하면 모두 결제하여야 한다.

6) 복합 파열 (Complex Meniscal Tear)

봉합이 불가능하거나 치유 능력이 낮고, 재파열 가능성이 높으며, 봉합에 의하여 치유되어도 반월상 기능을 회복하지 못하는 것으로 알려져 있기 때문에 일반적으로 부분 절제술을 시행하고 있다.

사. 치료

① 보존요법 : 압박붕대고정, 사두근 강화 훈련 등
② 수술요법
- 봉합 : 변연부파열의 경우 봉합하였을 경우 치유가 가능하다
- 부분절제 : 변연부를 제외한 경우
- 완전절제 : 퇴행성관절염의 원인이 되어 예후가 나쁘므로 최근에는 시행 하지 않는다.
③ 관절경수술 : 관절경을 통하여 봉합술 혹은 절제술 시행한다.

아. 원판형 연골 (Discoid Meniscus)

원판형 연골은 주로 슬관절의 외측 반월상 연골에 나타난다. 원인은 확실하지 않지만 태아가 성장함에 따라 그 중심부가 흡수되면서 반월상을 취하게 되는데흡수 과정이 정지된 것으로 추측하고 있다.

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