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하지부 손상[Ⅲ]
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1392 119.149.102.136
2010-09-24 20:08:49

3. 측부인대 손상 (Collateral ligament)

슬관절은 골구조상 불안정하므로, 정상적으로 운동이 이루어지고 외력에 견디기 위해서는 반드시 주의의 강인한 인대, 근건의 지지가 필요하다. 슬관절에 가해진 모든 외력은 즉시 주위 지지조직들에 전달되며, 이들이 손상되면 슬관절은 안정성에 지장이 초래되며, 슬관절에서의 인대 손상은 다른 관절에서보다 중대한 기능 장애를 일으킨다.

가. 손상기전

1) 내측 측부 인대 손상 (MCL)

관절 외측으로부터의 외력 또는 관절의 외회전, 외전 등에 의한 외반력으로 발생한다. 이 외반력은 운동경기, 산업재해에서 빈번히 보는 외력기전이므로, 내측 측부인대 손상의 빈도는 매우 높다.

2) 외측 측부 인대 손상 (LCL)

내전, 내회전 등의 내반력으로 일어난다. 그러나 슬외측은 해부학적으로 강인하고, 그 기전의 빈도가 적어 내측보다 희소하다. 때로 비골신경 손상을 동반한다.

나. 증상

수상 직후에는 국소 동통, 반사성 근 경련 등으로 슬관절은 굴곡위를 취하며 보행 및 체중부하가 어렵다. 급성기를 지나면 손상 부위의 자발통, 압통은 점차 소실된다. 그러나 쇠약, 근위축 등으로 슬관절의 불안정성이 심해진다.

다. 진단

내측 측부인대 손상에대한 긴장도 검사의 경우 30도 굴곡위에서는 이상 외선이 나타나지만 신전위에서는 십자인대의 긴장으로 감소 또는 소실된다. 영상진단으로는 스트레스방사선 촬영이 매우 중요하며, 자기공명영상, 관절경 검사 등이 이용된다.

라. 치료

손상이 경미하며 그 안정성이 유지되어 있거나 중증도 손상으로 경미한 불안정성이 있는 경우, 약간의 굴곡 및 내전위에서 장하지 석고 또는 원통형 석고로 3~4주간 고정한다. 그 동안은 목발사용으로 부분적 체중부하를 허용한다.
인대 파열이 완전하거나 슬관절의 불안정성이 확실하거나, 십자인대 손상, 반월상연골 손상 등이 동반되면, 조기 수술해야 한다. 손상조직의 봉합은 수상 직후가 가장 쉬우며, 그 예후도 좋다.

그러나 최근에는 내측 측부인대 손상은 손상의 정도에 관계없이 슬관절 보조기 착용 등의 보존적 치료로 좋은 결과를 가져오며, 관절운동 범위가 완전히 회복된 후 도안된 전방십자인대 및 반월상연골의 손상에 대한 수술적 치료를 시행하는 방법이 널리 받아들여지고 있다.

4. 십자인대 손상 (Cruciate ligament)

(1)  전방십자인대 (ACL)

전방 십자인대는 대퇴외과의 내측 후방에 있는 와에서 사선으로 주행하여 경골의 내측과간 결절의 외전방에 부착된다. 대퇴의 부착 부위는 후방부가 볼록한 반원 형태로, 관절면과 평행하다.

① 슬관절의 전방 안정성 유지하며,
② 후방 십자인대와 같이 나사 회전운동에 관여하며,
③ 내회전의 안정성에 관여한다.
④ 또한 산전시에는 이 십자인대가 Granit 절흔에 위치하여 외회전의 안정성에도 관여한다.
⑤ 슬관절의 내반, 외반에 대하여 2차적 안정성을 부여한다.

* 전방 십자인대 손상

주로 경골에 대퇴골이 굴곡, 외전 및 내회전되거나, 슬관절의 과신전 때에 흔히 대퇴 부착부가 단열되거나 인대 자체 또는 경골 부착부가 손상된다.

가. 증상 및 진단

수상 당시 단열을 감지하기도 한다. 이어 관절은 출혈과 종창으로 매우 불안정해지며, 심한 동통으로 사용할 수 없게 된다.

① 전방 전위 징후 : 90도 굴곡 위에서 경골이 전방으로 5mm 이상 전위되는 증상이다. 경골이 외회전 되거나 내측 측부 인대 손상이 동반되면 전위가 증가한다.
② Lachman 검사 : 0~20도의 굴곡위에서 경골의 전방 전위를 측정하는 방법이다. 이는 검출율이 높아 많이 이용된다.
③ 자기 공명 영상 검사 : 전방 십자인대의 손상뿐 아니라 관절 내외의 다른 구조물 손상여부도 알아 볼 수 있어 널리 사용되고 있다.
④ 관절경 검사 : 관절경을 이용하여 손상 부위와 정도를 쉽게 확진할 수 있으며, 경우에 따라서 동반된 반월상 연골 손상에 대한 치료도 시행할 수 있다.

나. 치료
① 보존적 치료 : 관절의 불안정성 등 증상이 경미할 경우, 근 훈련, 보조기 착용, 석고고정 등으로 치료한다.
② 수술적 치료 : 일차 수복은 경골, 대퇴골 부착부 손상에서 가능하다. 반면 인대 자체의 손상은 봉합을 실시하더라도, 곧 이완되어 대개 보강술식이 필요하며, 재건술로는 반건양건, 박건, 슬개건, 동종 이식 건, 인공인대 등이 이용

(2) 후방십자인대 (PCL)

후방 십자인대는 슬관절 중심의 바로 내측에 위치한다. 대퇴 기시부의 근위부 경계면은 수평을 이루고, 하부의 경계면은 내과의 관절면과 평행을 이루는 긴타원 형태를 이룬다. 대퇴내과의 외측에서 기시하여 경골 관절면에서 1cm 후하방 함몰부위와 경골 후면에 붙는다. 소수의 섬유속이 외측 반월상 연골의 후각부에 붙는다.

① 슬관절의 전방 안정성 유지하며,
② 전방 십자인대와 같이 나사 회전운동에 관여하며,
③ 내회전시 전방 십자인대와 같이 내회전의 안정성에 관여한다.
④ 슬관절의 내반, 외반에 대하여 2차적 안정성을 부여한다.

* 후방 십자 인대 손상

슬관절의 과신전이나 경골의 후방 전위로 일어나며, 경골의 내회전위에서 더욱 호발한다. 슬 굴곡위로 넘어질 때 경골 상단이 지면과 부딪치거나, 소위 계기판사고로도 발생한다.

가. 증상 및 진단

동통, 혈종으로 기능장애가 생긴다. 흔히 슬관절 후방 슬와부에 피하출혈, 압통, 종창 등이 보이면, 후방 관절낭의 손상이나 후방 십자인대의 경골 부착부손상을 암시한다.

① 후방 전위 징후 : 급성 증상이 심한 수상 직후나 단독 손상에서는 때로 그 검출이 어렵다. 그러나 다른 인대 손상을 동반한 경우에는 쉽게 증명된다.
② 외회전 전반 검사 : 환자를 눕혀놓고 슬관절을 약 10도 굴곡상태로부터 신전시킬 때 경골이 과도하게 외회전되면서 과신전되면 양성이다.

나. 치료
① 보존적 요법 : 단독 손상은 30도 굴곡위 상태로 6주간 고정 후 슬관절의 기능회복을 도모한다.
② 수술적 요법 : 대퇴골이나 경골 부착부의 손상 또는 경골 견열골절은 봉합 고정할 수 있다. 그러나 인대 자체의 단열은 보존적으로 치료하거나 재건술을 시행한다. 재건술에는 슬개건, 동측의 반건양건, 박건, 장경인대, 동종 이식 건 등이 이용된다.

5. 슬관절 탈구 (Dislocation of the Knee joint)

진성 응급 상태로 분류되는데, 이는 혈관 손상 때문이다. 전방탈구가 가장 흔하며, 혈관손상은 슬와동맥을 말하며, 6-8시간 이내에 봉합해야 경과가 좋다.
족부에 맥박이 없고 슬부가 붓고, 피하 출혈상을 보이며, 발이 차고 청색증을 보이면 혈관 파열을 의심해야 한다. 탈구의 정복 후 5-7일간 혈류를 점검하며, 재탈구를 방지하기 위해 관절을 통과하는 핀으로 일시적으로 고정하기도 한다.
신경손상은 비골신경 손상이 가장 흔하다.

Ⅲ. 주요 신경의 기능과 손상

1. 대퇴신경 (Femoral Nerve)

L2 ,L3,L4 후분지에서 형성된다. 서혜부를 지나면서 대퇴 동맥의 외측에 위치한다. 대퇴 사두근과 봉공근에 분지를 낸다.

가. 손상기전

골반내 : 하복부 관통상, 하복부 수술시 지혈조작
대퇴부 : 칼, 유리, 총탄에 의한 창상

나. 운동장해

하퇴의 신전장해 : 대퇴사두근의 기능장해로 슬관절 신전이 힘들어지며, 특히 계단을 올라가는 것이 힘들다고 호소한다.
슬개건 반사 (patellar tendon reflex)가 소실 된다.

다. 지각장해

대퇴의 중간 및 내측부의 지각 고유영역인 슬개골의 내측 상방에 작은 영역이 있다

2. 좌골신경 (Sciatic Nerve)

L4~L5, S1~S3 에서 형성된다. 인체에서 가장 큰 신경으로 대퇴골의 원위1/3부위에서 경골신경과 총비골 신경으로 분지된다.

가. 손상기전

고관절의 탈구 및 골절, 전위성 골반골절, 총상 등으로 손상될 수 있다.

신생아의 경우에는 고관절 탈구의 정복, 둔부에 근육주사로 인하여 손상되는 경우도 있다. 부분 손상시에는 보통 비골신경이 손상을 받게 된다.

나. 운동장해

슬관절 굴곡장해와 족부의 배굴과 외반이 마비된다.
족지의 신전 불가능으로 발뒷꿈치로 설 수 없으며,
족하수 (Foot drop), 족반사 (ankle jerk)가 소실된다.

3. 총비골신경 (Common peroneal Nerve)

L4~L5, S1~S2 후분지에서 형성되며, 좌골신경 중 외측에 위치하고 있다.

가. 손상기전

비골의 경부에서 피부에 가깝게 위치하므로 자상, 석고 고정에 의한 압박, 부종, 슬관절 탈구나 비골 및 경골 상단부의 골절, 인대파열시 손상된다.

나. 운동장해

경골근, 비골근 및 족지신근의 마비로 족부의 배굴과 외반 불가능, 족하수 및 파행보행 초래, 족지의 근위지절 관절의 신전(배굴) 장해가 발생한다.

다. 지각장해

하퇴의 외측면, 모지와 제2지의 마주보는 면, 제 2~5지 (족지의 끝마디 제외)의 배부에 감각저하가 나타날 수 있다.

4. 경골신경 (Tibial Nerve)

L4~L5, S1~S3신경근을 함유하고 있으며, 총비골신경보다 2배 굵으며, 슬와의 상부에서 좌골신경으로부터 갈라져 하퇴의 후측을 수직으로 하행하여 경골의 내과하부에 도달한다.

가. 손상기전

보통 관통상이나 슬관절의 탈구 및 경골 근위부의 골절에서 발생할 수있으며, 하퇴부 후방의 구획 증후군에 속발된 허혈성 괴사에서도 발생할 수 있다.

나. 운동장해

하퇴 삼두근과 후 경골근 및 족지 굴근과 족부 내재근의 마비가 나타나므로, 족부의 굴곡, 내전 또는 내반의 장해와 족지의 굴곡, 내전 및 외전장해가 발생되며, 발가락 끝으로 서는 것이 불가능하고, 족반사가 소실된다.

다. 지각장해

발바닥의 감각소실이 있으며, 발이 무감각하면 영양성 궤양이 발생하므로, 발바닥의 감각 기능 재생을 위한 노력을 해야 한다.

5. 족저신경 (Planter Nerve)

경골신경의 분지로 경골의 내과하부에 도달하면 내측 족저신경과 외측 족저신경으로 나뉘다.

가. 운동장해

내측족저신경 : 모지의 굴곡, 제2~5지의 굴곡과 신전
외측족저신경 : 제2~5지의 굴곡과 신전

나. 지각장해

내측족저신경: 발바닥의 내측, 제1~3지의 족저부, 제4지의 내측 반
외측족저신경 : 발바닥의 내측, 제4지의 내측 반, 제5지 족저부

6. 족근관증후군 (arsal tunnel syndrome)

경골내과의 후면과 종골의 내측면이 바닥을 이루며, 이것을 연결하는 굴근지대가 천장을 이루는 구조로, 이 터널을 지나가는 후경골신경이 포착되어 장애를 일으킨다. 반수의 환자에서 발목부위의 화상입은 과거력을 가지며, 족저와 발가락 끝에 통증이나 저린감을 호소하며, 서 있거나 걸을 때 통증이 심해지는 양상을 보인다. 진단은 족저근 위축은 뚜렷하지 않은 경우가 많고, 족근관 부위의 압통, 티넬증후가 나타난다. 치료는 족근관을 개방하여 후경골신경을 감압시킨다.

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