가. 의 의

보험사고 발생시에 보험계약자 또는 피보험자에게 손해통지의무위반 기타 특정된 행위가 있었을 경우에는 피보험자가 지니는 보험금청구권을 상실시킨다는 취지를 규정한 약관조항을 말한다.


나. 존재이유

보험사고 발생 후 피보험자나 보험계약자 등이 주어진 의무를 위반하였을 때 또는 보험제도를 악용하려고 하였을 때 이러한 최대선의위반에 대한 징계의 한 수단으로 보험금청구권 상실조항을 두고 있다.


다. 면책사유·해지의 효과와 비교

보험금청구권의 상실은 보험사고가 발생하였음에도 불구하고 보험자로부터 보험금을 지급받을 수 없다는 점에서 면책사유나 고지의무위반 등으로 인한 해지의 경우와 유사하다
그러나 보험계약자체의 효력을 상실시키지는 않는다는 점에서 고지의무위반 등으로 인한 계약의 해지와 다르며, 또한 일단 발생한 권리를 상실하는 것이라는 점에서 처음부터 보상책임을 부담하지 않는 면책과도 다르다.


라. 보험금청구권 상실조항과 보험금지급

(1) 보험계약자 또는 피보험자의 부당·부적절한 행위:(화재보험약관 제15조)

① 손해통지 또는 보험금 청구서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재
② 서류 또는 증거를 위조 또는 변조
③ 상당한 이유없이 손해조사의 방해 또는 회피

(2) 보험금청구권의 상실

피보험자는 손해에 대한 보험금 청구권을 잃게 된다.

(3) 적용범위:실권의 범위

(가) 우리나라
① 고의의 부실기재의 경우 보험계약자 또는 피보험자의 고의를 요건으로 하는 것이므로 실권의 효과는 그대로 인정되어야 할 것이다.
② 보험의 목적이 복수일 때 보험금청구에 관한 서류의 위조·변조 등으로 인한 보험금청구권 상실의 범위는 위조·변조 등의 행위가 분명한 해당 보험금에만 적용되는 것을 원칙으로 한다
(분조의 결정).
③ 방해 또는 회피행위로 말미암아 손해를 입은 현상이 보전되지 못하여 보험회사가 그 부분에 대한 손해사정이 불가능하게 된 때 및 손해가 가중된 때에는 그 불능부분 및 가중부분에 대해서는 피보험자 등이 책임져야 할 것이다.
④ 우리나라 판례
보험실권약관을 문자 그대로 엄격히 해석하여 적용할 경우 조금이라도 약관에 위배하기만 하면 보험자는 면책되는 결과가 되어 본래 피해자 대중을 보호하고자 하는 보험의 사회적 효용과 경제적 기능에 배치된다는 점에서 이를 합리적으로 제한하여야 할 것이므로 피보험자의 보험금청구권 상실여부는 위 약관의 목적, 피보험자의 보험금청구와 관련한 부당행위의 정도 등과 보험의 효용, 기능을 비교·교량하여 결정하여야 할 것이고, 허위로 한 과징금액기재와 허위견적서 2매의 제출행위를 문제삼아 과징금액을 보험금에서 공제하거나 거기에 관련되는 손해금 상당을 보험금에서 공제할 수 있을지는 몰라도 이로 인하여 피보험자가 보험금청구권 전체를 곧바로 상실하는 것으로 볼 수는 없다(서울고법 89나12515, 80나43703).

(나) 영국
손해발생시에는 최대의 신의성실을 요구하고 있어 보험금청구에 사기적수단이 획책되었을 때에는 보험증권에 의한 일체의 이익이 상실되는 것으로 보고 있으나, 단순한 손해액 과장이나 보험가액의 지나친 고액평가만을 가지고는 사기로 보지 않는다(판례).

(다) 일본약관
손해통지의무위반이나 제출서류에 부실의 표시 등을 한 경우에는 보험금청구권의 상실이 아니라 직접적인 효과로서 보험회사의 면책을 명시하고 있다.


마. 보험금청구권의 상실조항이 없는 약관에서의 보험금청구시 사기

보험금청구시 보험금청구권을 상실시킨다는 조항을 두고 있지 아니한 약관에서는 과잉청구, 위조·변조 등으로 늘어난 손해에 대해서만 책임을 면한다고 해석하고 있다.
그러나 이러한 해석은 과잉청구 또는 허위청구를 유발할 수도 있기 때문에 보험금청구시 사기행위가 있을 경우 보험금청구권을 상실시키는 것이 타당하다는 의견이 있다.
자동차보험에서는 보험금청구시 사기행위가 있었을 때 보험계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있다(소급효 없음:§65-3-④).


바. 기타 사유

(1) 영문화재보험약관

(가) 피보험자의 묵인
손실 또는 손해가 피보험자의 고의 또는 묵인하에 발생한 경우

(나) 제소기간의 경과
보험금청구가 거절된 때로부터 또는 중재인의 판정이 있는 때로부터 3개월내에 소송이 제기되지 아니하였을 경우에는 증권상의 모든 이익을 상실한다.

(2) 소멸시효

상기 약관조항 외에 상법 제662조에 따라 보험금청구권을 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다(모든 보험약관에 적용).