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보험기간과 책임개시 시기 및 종기에 관한 손해설 이재설 위험설
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1960 119.149.114.161
2010-07-05 04:12:22

1. 서설

보험기간은 보상책임의 존속기간으로 보험자의 책임기간이다. 최초보험료 입금되고 보험기간 개시된 후 보험기간중 발생된 사고에 보장한다. 그런데 보험기간중이며 보험종기 이전에 발생된 사고라해도 보험종기이후까지 손해가 확대되거나 지급사유가 발생하는 경우 그 보상여부와 범위가 문제가 된다.

2. 학설

(1) 손해설

보험기간중 보험사고로 인해 보험의 목적에 대해 그 발생한 손해부분이 보험기간 내에 발생한 실질적 손해에 대해서만 보상해야 한다는 설이다. (주로 질병보험의 약관구조)

(2) 사고설

보험기간중에 보험사고로 인해 손해를 입고 보험기간 종기이후에 계속하여 손해가 이루어진 경우에도 사고시점이 보험기간 종기 또는 만료이전에 존재한다면 사고일로부터 보험종기 이후에까지 발생된 그 전체에 대한 손해를 보상해야 한다는 것이다.(손해보험(상해보험)의 약관구조)

(3) 위험설

해당보험계약에서의 실제 손해가 보험종기 또는 만료 후에 발행하였다해도 원인되는 위험, 즉 사고가 보험기간중에 일어났다면 보장해야 한다는 것이다. 이는 주로 도시의 대형화재 등의 경우가 그러하다.

3. 보험유형별 검토

(1) 상해보험

보험약관에서는 보험기간 중 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 상해사고로 인하여 입은 손해를 보상한다고 규정하면서 보험종기 또는 만료이후에 대한 설명은 규정하고 있지 않으므로 만료 이후라도 보험기간중 사고로 인해 계속적인 손해에 대해서는 약관에서 정한 보상기준에 따라 제한기간내 보장한다.

① 사망보험금: 약관상 보험기간중 상해사고가 발생하고 사고일로부터 2년 이내 사망하였을 경우 사망보험금을 지급한다. 보험기간중 사고로 보험기간 종기 또는 만료이후에 사망하였다해도 사고일로부터 2년이 경과하지 않았다면 약관상 보상요건에 충족되므로 보상된다.

② 후유장해보험금 : 약관상 사고일로부터 2년 내에 신체의 기능을 잃었거나 영구히 상실된 경우 후유장해를 인정토록 하고 있으므로 보험기간중 사고가 발생하고 보험종기이후 2년이 되는 시점에서 장해가 진단된다해도 인정된다. 또한 후유장해보험금이 지급된 후 보험종기이후 동일사고로 인해 후유장해가 악화되었거나 추가적으로 발생한 경우에도 동일하다.

③ 의료비보험금 : 약관상 어떠한 경우에라도 사고일로부터 180일이내 치료를 받은 의료실비에 대해 보상하도록 규정하고 있다. 따라서 보험종기 1일전에 사고가 발생하여도 종기이후까지 치료를 계속 받더라도 사고일로부터 180일까지 보험가입금액한도내에서 그 손해를 보상한다.

(2) 질병보험

질병보험에서 보험사고는 약관상 보험기간중에 발생한 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)이다. 단, 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라해도 청약일(또는 부활일) 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동 갱신되어 5년을 지나는 경우 포함) 그 질병으로 인해 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일 (또는 부활일)로부터 5년이 지난이후에는 약관상 보상한다 유의해야할 것은 질병보험의 경우 특정질병에 대한 담보와 그렇지 않는 일반질병 담보(비특정질병담보)로 구분된다.

① 암 담보: 보험사고는 약관상 피보험자가 보험기간중 ㉠ 최초로 암진단확정을 받은 때, ㉡ 암진단확정후 치료를 목적으로 수술을 받은 때, ㉢ 암진단확정후 치료를 목적을 입원치료를 받은 때 등이다. 따라서 보험자는 이러한 보험사고가 책임개시일이후 보험종기(만료일)사이에 발생한 경우에 보상하게 된다.

② 특정질병 담보 ( 암담보와 구분): 특정질병 담보의 보험사고는 약관에서 정한 특정질병에 대해 보험기간중 전문의로부터 최초로 진단확정을 받은 때이다. 즉, 진단일이 사고일자가 된다.

㉠ 진단비: 보험기간중 약관에서 정한 특정질병에 대해 최초 진단확정시 인정된다. 약관상 1회에 한해 지급되고, 동시에 해당특약은 소멸된다.

㉡ 입원급여금: 보험기간중 발생한 입원급여금을 약관에서 정한 지급 한도 내에서 보상한다. 약관상 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원을 새로운 입원으로 인정하여 동일한 질병임에도 다시 약관상 보상기준 및 지급한도를 적용해 보상한다. 다만 보험기간 만료 전부터 계속 입원하다가 만료기간을 경과하여 입원치료를 받는 경우에는 그 계속적인 입원 기간에 한해서만 지급한도내에서 보장된다.

㉢ 수술급여금: 보험기간중 특정질병의 직접적인 치료를 목적으로 보험기간중 수술한 경우 지급된다. 만일 두가지 종류 이상의 수술을 동시에 시행한 경우라해도 각각의 수술급여금을 지급한다.

③ 일반질병 담보: 약관상 특정질병담보와 마찬가지로 일반질병담보도 새로운 입원(지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일 경과하여 개시하여 입원한 경우)이 인정되며 입원치료기간중 보험기간이 만료되었을 때에도 계속 중인 입원기간에 대해서는 지급한도내 보상된다.

(3) 간병보험

보험사고는 보험기간중 상해(재해)나 질병으로 인해 약관에서 정한 일상생활장해 상태(활동불능상태) 또는 치매상태로 진단되었을 때이다.

① 일상생활장해상태(=활동불능상태)

㉠ 생명보험: 보험사고는 피보험자가 계약일 이후에 발생한 재해 또는 질병으로 인하여 일상생활장해 보장책임개시일이후(질병은 90일면책기간 존재)

특별한 보조기구(휠체어, 목발, 의수, 의족 등)를 사용해도 생명유지에 필요한 일상생활 기본동작들을 스스로 할 수 없는 상태로서, 이동하기를 스스로 할 수 없는 상태이면서 동시에 나머지 일상생활기본동작(식사하기, 화장실 사용, 목욕하기, 옷 입기) 중 1가지 이상을 스스로 할 수 없는 상태를 말한다. 그 상태가 90일 이상(상품별 다소 차이가 있음) 계속되어 장래에 더 이상 호전이 없을 때 약관상 간병자금을 지급한다.

㉡ 손해보험: 질병이나 신체적 부상으로 종일 누워 있으면서 '보행에 있어 보조기구(의수, 의족, 휠체어 등)를 사용하여도 일상생활동작장해 분류표의 보행을 스스로 할 수 없는 상태이거나 또는 이와 같은 정도로 항상 타인의 간병이 필요한 경우이면서 동시에 나머지 일상생활동작분류표(음식물 섭취, 대소변 배설후 뒤처리, 목욕하기, 의복 입고 벗기) 중 어느 1가지에 해당하는 상태로서 항상 타인의 간병이 필요한 경우를 말한다.

② 치매상태

㉠ 생명보험: 보험기간중 질병 또는 재해로 인해 보장책임개시일이후(질병사고는 계약일(또는 부활일)로부터 2년의 면책기간 존재) 기질성치매가 진단 확정되고 한국형인지기능검사(19점 이하)와 CDR척도 검사결과(3점 이상)에 해당되는 상태가 발생되고 그 시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상 호전을 기대할 수 없을 때 약관에서 정한 간병자금을 보상한다.

㉡ 손해보험: 보험기간중 질병 또는 상해사고로 인해 약관의 질병분류표에서 정한 기질성치매로 진단 확정되고, 보조기구를 사용하여도 일상생활동작 장해분류표 항목(보행, 음식물섭취, 대소변 배설 후 뒤처리, 목욕, 의복입고 벗기) 중 1가지 상태로써 항상 타인의 간병이 필요한 상태이거나, 또는 문제행동분류표에서 정한 통상적인 일상생활을 벗어난 문제행위 중 1가지의 행위 또는 이와 같은 정도의 간병을 필요로 하는 문제행위로 인해 항상 타인의 간병이 필요한 상태이다. 이러한 상태가 발생시점부터 180일 이상 계속하여 호전이 없는 때에 약관에서 정한 간병자금을 보장한다.

(기출) 골프보험/국내여행보험/상해보험에서의 보험기간

가 골프보험

- 피보험자가 보험기간중에 골프 상해손해 및 그 밖의 일상 생활 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고 보상. 면책규정과 담보조건은 상해보험 및 국내여행보험과

동일

- 따라서 사고가 보험기간중 발생하면 보험종기이후에 발생된 손해에 대해 보상

나. 국내여행보험

- 보험기간의 첫날0시에 개시 ~ 보험종기 마지막 날 24시에 종료

- 여행자 보험특성상 보험증권에 이와 다른 시각이 기재되어 있을 때에는 그 시각으로

하며, 보험증권의 발생지의 표준시에 근거함.

- 피보험자가 주거를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 급격하고 우

연한 외래의 사고를 보상(피보험자가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이

후에 발생한 사고는 면책)

- 한편, 피보험자가 탑승하는 교통승용구가 국내거주자인 경우 주거지에 출국을 위

한 항공기나 선박이 보험기간 마지막 날 오후 12시까지 도착예정임에도 불구하고

불가피한 사유로 도착지연시 보상책임의 종기는 자동적으로 24시간 연장.

다. 상해보험

- 보험기간은 첫날 오후 4시부터 개시 - 보험종기 마지막말 오후 4시에 종료

- 이 경우 시각은 보험증권 발행지의 표준시에 KE름. 약관에서 별도 정하지 않는 이

상 담보지역상 국내, 국외 구분 없이 보험기간중 발생한 급격 우연한 외래의 사고를

보장함

라. 기타

- 생명보험약관: 청약후 초회보험료 납입시점부터 보험종기 24시에 종료

- 해외여행보험: 첫날 오후 4시부터 보험종기 오후 4시까지

(시각은 증권발생지의 표준시에 따름)

여행중 항공, 선박의 부득이한 도착지연시 자동적으로 24시간 보험종기 연장

여행중 불법적인 지배나 구속을 당하여 돌아오지 못할 경우 정상적으로 여행을 마치고 돌아올때까지의 기간을 회사가 재량적으로 인정가능

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