1. 서

보험자는 계약자측의 고지의무위반 또는 통지의무위반을 들어 보험계약을 해지하고, 그

해지와 동시에 보험금의 지급책임을 면하게 된다. 이와 관련하여 위반사실과 무관한 사고에 대한 입증책임은 보험계약자 또는 피보험자에게 전환시키게 된다. 보험자가 보험사기 등 모랄사고 건에 대한 구체적인 입증이 어려울 경우 이러한 의무위반을 통한 계약해지 및 면책주장을 적극적으로 활용가능하다.

2. 고지 및 통지의무 위반요건

(1) 고지의무위반의 요건

① 중요한 사항에 대한 불고지 및 부실고지: 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결시 중요한 사항에 대해 불고지 또는 부실고지가 존재해야 한다. 즉, 청약서 및 건강질문서상에 성실히 고지하지 않거나 부실고지를 한 사실이 있어야 하고, (=객관적요건)

② 불고지 또는 부실고지에 대한 고의 및 중과실: 이러한 불고지 및 부실고지사항이 보험계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 것이어야 한다.(=주관적요건)

(2) 통지의무위반의 요건

① 약관상 통지의무사항: 보험계약자 또는 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경 (자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우 포함) 하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 직접 사용하게 된 경우 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 지체없이 서면으로 보험자에게 알리고 보험증권에 이를 확인받도록 하고 있다.

② 계약해지 또는 보험료 중액: 이를 계약자측이 위반한 경우 보험회사는 이를 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지(解止)하거나 보험료 증액할 수 있다.

☞계약해지 후 환급금처리: 사고발생 이전에 계약의 해지가 이루어진 경우 보험자는 계약자에게 해약환급금을 지급한다. 그러나 사고발생 후 고지위무위반에 따른 계약해지가 이루어진 경우에는 약관상 계약자에게 해지환급금과 이미 납입보험료 중 큰 금액을 환급해 주어야 한다. 한편, 통지의무위반에 따라 보험자가 계약해지를 한 경우에는 고지의무위반과는 달리 해지환급금을 지급해야 한다고 본다.

3. 계약해지권의 제한

고지의무 및 통지의무의 위반사실이 있다해도 아래 사유에 해당되는 경우 보험회사는 보험약관상 계약을 해지할 수 없다. 계약해지권이 제한되면 결국 보험회사는 고지의무위반이나 통지의무위반으로 면책 또는 삭감지급을 할 수 없다.

① 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때

② 보험자가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1년)이 지났을 때

☞ '안 날' 의 기산점: 보험계약의 해지권이 있는 보험자가 계약해지사유를 알게된 날을 의미한다. 이는 단지 의심정도의 사유가 아니라 위반사실을 확실히 알게 되어 이를 입증할 만한 사유가 발생한 날을 기준으로 한다. 따라서 이는 보험자가 수익자의 보험금 지급청구만으로 곧 바로 알았다고 볼 수 없고, 실제 보험자가 손해사정회에 사고조사를 의뢰하여 진행한 경우라면 위반사실에 대한 확인 후 보험회사에 당해 조사보고서가 접수된 날로부터 회사가 위반사실을 알게 되었다고 본다.

③ 보험자가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 보험자에게 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성 한 때에는 제외)

④ 보험모집인이 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴 의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 약관상 제외)

4. 의무위반시 보상처리

(1) 고지의무위반에 따른 보상처리

보험자는 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무위반 사실이 있는 때에는 사고의 발생 전,후를 불문하고 상법 및 약관규정에 따라 계약을 해지하고, 상법 제655조(계약해지와 보험금액청구권) 및 약관규정에 따라 계약해지 후에는 해지 이전에 발생한 사고에 대해 보상하지 않는다. 다만, 계약자측이 고지의무위반사실과 사고원인사이에 인과관계가 없음을 입증한 경우에는 계약해지 후라도 보험자는 보상을 해야 한다.

보험자가 고지의무위반사실을 들어 계약을 해지한 후 보험금 지급책임을 면할려 할 때에 보험계약자는 위반사실가 사고 사이에 인과관계가 없음을 입증해야만 보험금을 지급받을 수 있다. 따라서 만일 사고와 위반사실 간에 인과관계 여부가 의심스러울 때에는 보험자에게 유리하게 작용해야 하는 것이고, 결국 조금이라도 그 인과관계를 엿볼 수 있는 것이라면 보험자의 보험계약해지권을 제한해서는 아니 된다.

(2) 통지의무위반에 따른 보상처리

① 통지의무위반중 발생한 사고: 피보험자의 직업직무 등 그 위험이 뚜렷이 변경, 증가되었음에도 회사에 서면으로 알리지 않은 채 사고가 발생한 경우 보험회사는 그 위반사실을 안날로부터 1개월 이내에 보험계약을 해지하거나 보험료를 추징한다. 아울러 사고가 통지의무위반사실과 인과관계가 있는 경우에는 보험금에 대해 변경 전 보험요율 대비 변경 후 보험요율에 대한 비율로 삭감 지급한다. 만일 사고와 위반사실 간에 인과관계가 없다면 보험금 전액을 보상한다.

[통지의무위반과 관련된 사고시 보험금 비례보상방식]

변경전 요율              (예정위험요율)
                        --------------------
                 보험금 × 변경후 요율(예정위험요율)

보험자는 통지의무위반과 관련하여 이 위반사실과 사고와 인과관계를 따져 보험금에 대해 삭감지급을 하기 위해서는 상법규정에 의거 계약해지가 선행되어야 한다. 따라서 만일 계약자 또는 피보험자가 이러한 계약해지를 하기 전에 계약유지의 의사를 표명할 경우 보험자는 그 직업직무에 대한 위험정도가 계약유지(가입금액 및 담보삭제, 조정 등을 통한 이재배서 포함)에 타당한 것인지 실익을 판단해 계속유지가 가능할 경우 계약당사자 상호 간 화해(和解)합의(상법규정상 계약해지에 해당되나 계약인수지침상 이재배서를 통해 유지토록 한다는 등내용)가 이루질 경우에 한해 가능하다 할 것이다.

② 통지의무 이행 후 추가보험료를 지불하지 않은 상태 중 사고: 계약자가 통지의무를 이행하여 보험회사가 추가보험료를 요청하였을 경우, 계약자가 그 지불을 게을리 했을 때에도 약관상 위와 동일하다.

5. 고지의무위반과 사기와의 관계

보험계약자 또는 피보험자의 고지의무위반사실이 사기의 의사표시에 해당되는 경우 보험자는 상법규정에 의하여 계약을 해지할 수 있을 뿐만 아니라 민법규정에 따라 보험계약을 취소할 수 있다. 민법상(제110조) 사기에 대한 취소권은 제척기간이 별도 규정되어 있지 않으므로, 민법상 일반 취소권(제146조)의 제척기간(추인할 수 있는 날로부터 3년 내, 법률행위를 한 날로부터 10년 내)이 적용된다. 따라서 보험자의 계약해지권이 상법규정상 제척기간이 경과되었다해도 만일 민법상의 사기계약의 입증된다면 보험자는 민법규정에 따라 계약을 취소하고 보험금 지급책임을 면할 수 있다.

【예제】아래 경우 지급보험금을 산출하시오.

<계약내용>

- 보험종목 : 손해보험사의 ××× 상해보험

- 보험계약일 : 2004. 5. 1 - 2014. 5. 1

- 상해후유장해 가입금 : 1억원

- 계약체결시 직업 및 직무 : 건설회사 사무직 (상해급수 1급)

<사고내용>

- 2006. 3. 5 : 현장 전기가설공(상해급수 3급)으로 발령받아 직무가 변경되었으나 부주의하여 회사에 알리지 않음.

- 2006. 4. 1 : 친구들과 등산 중 낙상

- 청구손해 : 심한추간판탈출증 (영구장해,후유장해율 20%, 사고관여도 70%)

(참조: 후유장해는 장해진단 및 청구시기가 약관상 보상하는 손해임)

<보험요율>

- 1급요율 : 0.01

- 3급요율 : 0.02

보상실무 참조: 직업급수 불(부실)고지와 인과관계

상해보험을 가입한 피보험자가 접대부로 종사하다가 동경에서 교통사고로 사망한 사안에서, 보험가입 시 직업을 가정주부로 허위를 고지하였다는 이유로 보험회사가 보험계약을 해지한 것은 타당하고, 한편 피보험자가 사망 직전에도 계속 접대부로 종사하고 있었다면 그의 사망사고가 비록 교통사고로 인한 것이기는 하지만 그 발생시각이나 장소 등 특수한 사정으로 미루어 볼 때, 접대부의 종사활동에 기인한 것이라고 볼 여지가 있고, 이러한 경우 위 사고의 발생과 이 건 보험계약체결상의 피보험자 직업에 관한 고지의무위반 사실과 사이에 전혀 인과관계가 존재하지 아니한다고 단정할 수 없다고 판단해 해지 후 지급책임이 없다고 판시함(대법원 판례)