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손해사정연구

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상해보험의 손해사정 절차
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1071 119.149.114.161
2010-07-05 01:16:24

1. 의의

손해사정이란 보험의 목적에 대해 보험사고가 발생하였을 경우에 사고 및 손해조사를 통해 면부책을 판단하고, 손해액을 평가․결정하며, 지급보험금 결정하는 총체적인 업무를 말한다. 따라서 손해사정업무를 수행시 보험계약의 적정성 여부, 계약 전 알릴 의무 및 계약 후 알릴 의무의 이행여부, 면부책 판단, 약관 및 제법규의 적용 등을 항상 염두에 두고 손해사정을 해야한다.

2. 손해사정 절차

(1) 손해사정 절차도

사고발생 접수→계약내용 확인→손해발생보고서작성/ 보고→조사방법 결정→자체조사 또는 외부손해사정회사 의뢰조사→보험금계산(면책 등 검토 후)→계약자 및 청구권자(영업담당자 포함)에게 안내→보험금지급 품의서 작성/품의→보험금지급통보→보험료 정리→보험금지급→지급후 처리(손해보상 후 계약처리 등)

(2) 절차별 검토내용

① 사고발생 통지의 접수: 손해사정업무는 보험계약자, 피보험자, 보험금수익자 또는 영업담당자를 통하여 사고발생의 통지를 접수함으로써 시작된다. 사고처리 및 보상처리시 문제건의 대부분이 피보험자측이 손해의 통지를 늦게 함으로써 그 증거를 인멸, 변경, 위조하거나 손해조사를 불가능하게 하여 분쟁을 초래하게 하는 경우가 많음에 유의해야 한다.

② 계약내용 확인: 사고발생의 통지를 접수한 손해사정 담당자는 계약내용을 확인하여야 한다. 계약내용 즉 보험청약서 및 건강질문서상의 기재내용을 확인하는 것은 해당보험계약의 성립 및 유효여부부터 통지받은 당해사고가 이 계약에 따라 보상될 담보유무, 가입금액, 변경사항(배서 및 특약 등), 직업급수, 직무 등을 사전에 준비하기 위해서이다. 특히, 고지 및 통지의무위반여부와 관련해서는 미리 유선확인이나 모집경위를 통해 조사전 계약자의 자필서명 및 청약당시 상황을 확인하는 것이 중요하다.

ⓐ 사고 당시의 보험료 입금 관계 확인

ⓑ 보험계약 근접일 사고여부 확인

。보험료 입금과 관련된 근거서류(영수증 등) 확인.

。모집경위서를 통해 계약체결 경위 및 보험료 입금방법 확인.

。병원기록지상 사고경위 및 일자를 확인하여 보험금청구서상 내용과 동일 여부 확인.

ⓒ 실효중 사고: 보험회사의 납입연체최고문 발송여부 및 발송방법 등을 구체적으로 확인 등.

ⓓ 보험계약내용과 사고당시 피보험자의 직업(직무)등 동일유무 확인.

。계약 전 알릴 의무 위반여부 확인.

。계약 후 알릴 의무 위반여부 확인.

③ 조사방법 및 접근방법 결정: 손해조사에 있어 가장 기본적이고 중요한 부분이 바로 접수된 사고를 통해 조사 진행 및 접근방법을 마련하는 것이다. 보험금청구자가 최초에 보험금을 청구한 서류를 통해 사건을 전부 또는 일부와 아울러 청구자의 의도까지도 서류작성내용, 방식, 필체, 피보험자와의 관계 등을 확인하게 된다. 조사자는 이러한 확인된 일부 사항을 통해 쟁점사항이나 의문점등을 도출해 내고, 성공적인 조사를 위해 ⓐ조사 진행순서(병원, 관련기관, 주변탐문, 현장확인, 목격자 진술 등)를 반드시 사전에 정하는 것이 필요하며, ⓑ 조사 진행 중간에도 사실관계 확인 및 입증근거 마련을 위해 조사시 접근방법을 재설정해가며 진행한다.

④ 사실관계 및 손해액 확인 조사: 조사란 사고와 관련된 사고원인에 대한 사실관계와 그 손해에 대한 적정성을 확인하는 총체적인 업무이다. 여기에는 해당 보험계약상의 확인부터 사고 및 손해내역에서 대한 사실관계의 확인까지 이루어지며, 보험금 지급결정 판단을 위한 가장 중요한 절차이다.

⑤ 면부책 판단: 보험약관의 내용과 손해의 사실관계 확인 후에는 보험계약의 여러 가입조건과 가입내역, 약관상 보상하지 않는 손해, 지급조건에 비추어 그 사고와 손해가 약관상 지급대상이 되는지에 대한 면부책을 검토해야 한다.

⑥ 손해액 결정: 면부책 검토가 완료되면 손해액 확인 및 보험금 계산에 집중해야 한다. 후유장해지급율이 잘 적용되었는지, 약관상 지급배수, 입원일수 계산 등에 유의를 해야 한다.

⑦ 보험금 결정: 손해액이 결정되면 최종적으로 사고시점에서의 해당 가입금액, 변경배서, 계약상태 등을 다시 확인한 후 약관상 보상한도, 면책기간, 제한기간, 삭감지급 규정 및 기지급내역과 중첩여부 등을 검토하여 최종 지급보험금을 결정한다.

⑧ 보험금 지급: 보험거래상 피보험자에게 보험금을 지급하는 것이 원칙이다. 보험금의 지급관련 서류를 명확히 확인해야 하며, 특히 사망보험금은 상속관계를, 고도후유장해보험금의 경우에는 피보험자의 장해상태 등 실제청구자 또는 대리인의 관계를 면밀히 검토하여 법률상 보험금 지급과 관련해 문제가 없는지 확인 후 지급해야 한다.

⑨ 보상 후 계약처리: 손해보험의 장기보험계약의 경우 상품구조상 기본계약이 소멸(사망 또는 80%이상 후유장해 등)하여 ㉠계약전체가 소멸하기도 하고, ㉡약관상 특약보험금이 1회 지급된 후 해당 특약이 소멸되기도 하며, 한편 암담보 특약에서와 같이 ㉢해당 특약보험료가 납입면제되기도 한다.

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