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상해보험의 보험사고 요건
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1376 119.149.114.161
2010-07-05 01:15:16

1. 의의

상해보험이란 보험기간 중 피보험자가 급격 우연한 외래의 신체의 상해사고가 발생할 경우 보험자가 의료비, 후유장해, 사망에 따른 해당 보험금액을 지급할 책임을 지고 보험계약자가 이에 대하여 보험료를 지급할 것을 목적으로 체결하는 인 보험계약이다.

2. 보험사고의 요건

(1) 급격성

비교적 단시간내에 돌발적으로 일어나는 것으로써 원인 또는 결과의 발생을 피할 수 없을 정도로 급격한 상태를 말한다. (급격성은 우연성과 외래성을 보완하는 특성을 갖고 있음)

♣약관에서 규정한 중독증상

① 일시적 중독증상 : 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을 때 생기는 중독증상

② 세균성 음식물중독 : 대장균 등 음식물에 의한 식중독 등

③ 상습적 중독증상 : 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상 → ①은 보상, ②와 ③은 면책.

☞실무 예: 계속적이고 반복적인 신체의 작용이 점차적으로 발전하여 그 결과로써 발생한 구두상처, 동상이나 야구나 테니스운동에 의한 어깨통증이나 직업병 등은 엄격히 볼 때 급격성이 결여되었다고 본다.

(2) 우연성

원인 또는 결과의 발생이 피보험자 관점에서 예견되지 않는 상태를 말한다. 즉, 피보험자의 의사에 기인하지 않는 것을 말한다. 우연성은 양태에 따라 아래와 같이 세 가지 경우로 나눠 볼 수 있다.

① 원인이 우연한 경우: 상해를 일으키는 원인에 우연성이 요구되는 경우로서 가장 전형적인 상해라고 본다. 예를 들어 횡단보도 보행중 차에 치였을 때, 화재사고로 인해 갑자기 연기에 질식했을 때, 개에게 갑자기 물렸을 때 등이 여기에 해당된다.

② 결과가 우연한 경우: 피보험자 본인이 의도한대로 행한 결과가 예기치 않은 뜻밖의 신체의 손해를 입게 만든 경우, 즉 결과가 우연이기 때문에 상해사고의 우연성을 충족하게 되는 경우이다. 예를 들어 풀장에서 수영 중에 깊은 곳에서 부주의로 인해 익사하거나, 골프채를 휘두르다 갑자기 무리한 스윙으로 허리를 삐게 되는 경우 등이 그것이다.

③ 원인과 결과가 모두 우연한 경우: 고속도로를 잘 주행하던 차량이 갑자기 타이어 펑크가 생기면서 앞쪽 타 차량과 충돌, 전복하게 되어 상해를 입게 되는 경우 등을 말한다.

④ 자연적 원인에 의한 자연적인 결과로 생긴 경우: 상해의 결과가 설령 예기치 않은 일이라고 해도 그 원인과 결과를 따져 보았을 때 일련의 과정상 자연적인 원인에 의한 자연적인 결과인 경우에는 우연성이 결여되었다고 보아 상해사고로 인정하지 않는다.

(3) 외래성

신체상해의 발생원인이 피보험자 자신의 신체에 내재하는 것(질병)이 아니라 원인에서부터 결과에 이르기까지의 경과에 있어서 어떠한 외부적인 요인에 의한 것을 말한다. 따라서 같은 상병명이라도 그 원인에 의해 담보가 될 수도 있고, 담보가 되지 않을 수도 있다.

요통이라 해도 무거운 물건을 들다가 허리를 다치는 경우와 같이 사고경위가 명확한 때에는 상해사고로 보상이 될 수도 있다. 그러나 사고원인도 없이 갱년기 또는 스트레스, 직업적인 원인 등에 의해 요통이 발생한 경우는 외래성이 인정되지 않는다.

(4) 사례 및 판례

① 청구자의 입중책임: 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과 외의 인과관계에 대해서는 보험금청구자에 그 입증책임이 있다. (대법원 2001.8.21 2001다27579)

② 저체온증 사망: 만취상태에서 좁은 여관방에서 선풍기를 쐬고 잠을 자다가 저체온증으로 인해 사망하는 경우나 겨울철 술을 먹고 길에 쓰러져 동사 또는 등산 중길을 잃어 산속에서 저체온증으로 사망하는 경우는 기온과 같은 외래적 요인에 의한 사고로 인정한다.

③ 기왕질병에 기인된 사망: 평소 고혈압과 간장질환이 있는 사람이 술을 많이 마시고 밖에서 장시간 체류하다가 체내의 높은 알코올농도로 인해 심장마비 사망한 것은 외래의 사고로 인한 것이 아니다.(대법원 1998.10.13 98다28114)

④ 외상성 없는 청장년급사증후군 추정 사망: 피보험자가 사고 당일 오후 2시경 친구의 자취방에서 친구와 같이 있다가 친구는 외출하고 피보험자는 피곤하다며 잠을 잤으며, 같은 날 오후 3시경 이불 위에 엎드린 채 사체로 발견된 사안에서 (사체검안서상 사인은 기타 및 불상, 직접사인은 미상, 국과수부검결과 사인은 불명으로 청장년급사증후군 추정 등) 일반재해사망보험금 지급청구 기각(생명보험분쟁조정 2005.10.25 결정 2005-73)

3. 재해사고와 비교

(1) 보상요건

재해사고라 함은 생명보험에서 사용되는 용어로서 피보험자가 보험기간 중 발생한 우발적인 외래의 사고 (다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 약관에서 정한 재해분류표에 해당되는 사고로 입었을 때, 이를 재해사고라 하여 보상한다.

(2) 재해분류표

재해라 함은 우발적인 외래의 사고 (다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.

분류항목

분류번호

1. 운수사고에서 다친 보행자

V01~V09

2. 운수사고에서 다친 자전거 탑승자

V10~V19

3. 운수사고에서 다친 모터사이클 탑승자

V20~V29

4. 운수사고에서 다친 삼륜 자동차 탑승자

V30~V39

5. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자

V40~V49

6. 운수사고에서 다친 픽업트럭 또는 밴 탑승자

V50~V59

7. 운수사고에서 다친 대형화물차 탑승자

V60~V69

8. 운수사고에서 다친 벗 탑승자

V70~V79

9. 기타 육상 운수사고 (철도사고 포함)

V80~V89

10. 수상 운수사고

V90~V94

11. 항공 및 우주 운수사고

V95~V97

12. 기타 및 상세불명의; 운수사고

V98~V99

13. 추락

W00~W19

14. 무생물성 기계적 힘에 노출

W20~W49

15. 생물성 기계적 힘에 노출

W50~W64

16. 불의의 물에 빠짐

W65~W74

17. 기타 불의의 호흡 위협

W75~W84

18. 전류, 방사선, 극순환 기온 및 압력에 노출

W85~W99

19. 연기, 불 및 불꽃에 노출

X00~X09

20. 열 및 가열된 물질과의 접촉

X10~X19

21. 유독성 동물 및 식물과의 접촉

X20~X29

22. 자연의 힘에 노출

X30~X39

23. 유독성 물질에 의한 불의의 중독 및 노출

X40~X49

24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출

X58~X59

25. 가해

X85~Y09

26. 의도 미확인 사건

Y10~Y34

27. 법적개입 및 전쟁행위

Y35~Y36

28. 치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학물질

Y40~Y59

29. 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난

Y60~Y69

30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용

Y70~Y82

31. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상 반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치

Y83~Y84

32. 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병


- “약물 및 의약품에 의한 불의의 중독” 중 외용약 또는 약물접촉에 의한 알레르기 피부염 (L23.3)

- “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독” 중 한국표준질병사인분류상 A00~R99에 분류가 가능한 것

- “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고

- “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

- “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴 장해

- “기타 불의의 사고” 중 과로 및 격심한 또는 반복적 운동으로 인한 사고

- “법적 개입” 중 법적 처형 (Y35.5)

(2) 보상영역 비교

 구분

 일반상해(손보약관)

재해(생보약관)

 보상영역

 상해전반

재해 분류표에 의한 사고

 비고

 일반상해, 교통상해구분

교통재해, 일반재해(재해사고이외의 사고를 보장) 등 구분


상해보험에서의 상해사고의 경우 보통약관상 여러 조항의 면책규정을 통해 면부책을 가려야 하나, 생명보험의 재해의 경우는 사고가 재해분류표에 해당되는지 여부와 보통약관에서의 고의사고 여부만 판단하면 된다.

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