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상해보험에서의 상해와 질병과의 상관관계
최고관리자 <admin@domain> 조회수:819 119.149.114.161
2010-07-05 01:13:57

1. 의의

상해보험은 약관상 급격하고 우연한 외래의 사고를 보상하므로, 원칙적으로 신체의 상해만 담보하고 질병은 담보하지 않는다. 그러나 상해사고의 경우 그 사고로 인해 질병이 유발되기도 하고, 상해사고가 기왕의 질병을 가중 또는 악화시키기도 하며, 인과관계가 없는 질병이 동시에 병합되기도 한다. 따라서 상해보험에서는 상해사고와 질병과의 인과관계에 따라 보상여부가 다르다.

2. 인과관계

(1) 상당인과관계(설)

인과관계와 관련된 학설 중(상당인과관계설, 근인설, 자연추이설) 상당인과관계설(어떠한 사실과 결과 사이에 조건적인 인과관계가 있는 경우에도 일반적인 경험적 지식에 비추어 그러한 사실 사이에는 반드시 그러한 결과가 발생하는 것이 일반적이라고 생각되어지는 범주 내에서만 그 인과관계를 인정함)을 통설로 한다.

(2) 사회적 법적 인과관계

우리 법원은 민사 분쟁에 있어서의 인과관계를 반드시 의학적․자연과학적 인과관계가 아니더라도 사회적․법적 인과관계이면 족하다고 보고 있다. 따라서 소송까지 감안한다면 주장하고자 하는 논리나 인과관계를 보다 명확히 구체적으로 입증해야만 할 것이고, 그렇지 않을 경우 위와 같이 보다 넓은 의미에서의 인과관계를 적용받을 수 있음에 유의해야 한다.

3. 상해사고와 질병과의 인과관계

(1) 상해사고의 직접적인 결과로써 질병이 발생한 경우

상해와 질병간의 상당인과관계 존재한다면 상해사고로 인해 2차적으로 발생한 질병이라 해도 보상한다.

(2) 상해사고가 기왕의 질병을 악화시킨 경우

상해와 질병사이에 인과관계여부를 심사(기왕증기여도 또는 사고관여도)하여 상해사고로 인해 발생된 손해에 대해서만 보상해야 한다.

(3) 질병이 상해사고를 발생(야기)시킨 경우

기왕의 질병이 있던 피보험자가 그 질병으로 인해 상해사고가 발생되었고, 보험회사가 질병(사고원인)과 상해사고(결과) 간에 상당인과관계를 명백히 입증한 경우에는 약관상 면책이 된다. 반면 질병(사고원인)과 상해사고(결과) 간에 인과관계를 명백히 입증하지 못하거나 입증이 어려운 경우에는 약관상 면책이 불가하다.

(4) 상해사고와 질병사이에 인과관계 없는 경우

상해사고와 인과관계가 전혀 없는 질병이라면 손해사정시 상해와 질병에 대한 손해를 구분하여 상해사고로 인한 그 손해에 대해서만 보상한다.(예: 교통사고 입원치료시 위궤양이나 위염 등 치료 등)

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