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상해보험 보통약관상 보상하지 아니하는 손해
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1131 119.149.114.161
2010-07-04 17:30:18

1. 의의

면책사유는 상법에서 정한 법정면책사유와 약관상 면책사유로 구분된다. 보험자가 이러한 면책사유를 두고 있는 것은 거대한 위험 등 비정상적인 위험을 제외하여 대수의 법칙을 통한 적정의 보험요율을 유지하고, 한편 보험금을 편취하고자 고의적이고 사행적인 사고발생을 예방하는데 그 취지가 있다.

2. 보상하지 아니하는 손해

(1) 원인에 의한 면책

상해보험 약관에서는 직접·간접의 원인을 불문하고, 아래와 같은 사유로 인한 상해사고는 면책으로 한다.

① 보험계약자나 피보험자, 보험수익자의 고의

고의라 함은 일정한 행위를 하게 될 경우 일정한 결과가 발생하리라는 것을 인식하면서도 그러한 결과가 발생하도록 의도를 가지고 하는 행위를 말한다. 여기에는 확정적 고의뿐만 아니라 미필적 고의도 포함된다.

<고의사고와 계약해지(약관규정)>

회사는 고의(미필적 고의)에 의한 사고가 발생한 때에는 약관상 당해 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 아래와 같이 보험료를 계약자에게 환급해야 한다.

          구 분

                   보험료 환급

             비 고

  피보험자의 고의

  이미 납입한 보험료(전액)

  (계약자와 무관한 사유)

  수익자의 고의

  지급하지 아니하는 보험금에 해당하는 해
  약환급금

                 -

  계약자의 고의

  보험료환급 없음

  (계약의도 등 귀책)

*손, 생보사 공통 표준약관

☞예외사항: ㉠ 고의에 의해 야기된 상해사고라 하더라도 긴급피난, 인명구조, 정당방위로 인정되는 경우 ㉡ 반면 중대한 과실에 의한 보험사고에 대해서는 담보한다. ㉢ 보험수익자의 고의사고라 해도 보험수익자가 다수인 경우 고의로 보험사고를 일으킨 수익자 이외의 선의수익자 분에 대해서는 약관상 보장한다.

② 피보험자의 자해, 자살행위, 자살미수, 형법상 범죄행위 또는 폭력행위 (단, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상한다.)

㉠ 자해, 자살(자살미수): 피보험자의 자발적인 의사에 의한 것이며, 고의에 의한 유형으로서 고의와 동일한 견지에서 면책이다.

☞법원실무상 보험자가 보험약관상 면책을 하기 위해서는 피보험자의 자살의사를 밝힌 유서 등 객관적인 물증의 존재나, 일반인의 상식에서 자살이 아닐 가능성에 대한 합리적인 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주위 정황사실을 입증해야 한다.

㉡ 형법상 범죄행위 또는 폭력행위: 이는 반사회질서 또는 우연성의 결여라는 측면에서 면책으로 규정하고 있다. 참고로 동 규정과 관련해서는 상법 제732조의 2(중과실로 인한 보험사고)와 상법 제663조(계약자 등의 불이익 변경금지)에 따라 당해 사고가 고의에 준할 정도가 아니라면 보험자로서는 약관 해석상 보상책임을 면할 수가 없다는 것이 법원의 입장이다.

<사례> 1. 피보험자가 스스로 시비를 걸어 상대방의 폭행행위를 자초하였고, 그로 인해 서로 폭력을 행사하여 싸움에 개입함으로써 상해를 입은 경우 형법상 폭력행위에 의한 사고로 면책 (대법원 2005다58083 판결)

2. 피보험자가 사소한 문제로 시비를 하다가 우발적으로 서로 주먹으로 때리는 등 폭력을 행사하던 중 타인의 칼에 찔려 사망하게 된 사건사고에 대해 우리 법원은 상법규정상 면책규정인 피보험자의 폭력행위에 해당되는 것으로 볼 수 없으며, 망인이 고의로 자신이 사망하는 결과를 발생시키기 위하여 폭력행위를 유발하였거나 혹은 사망의 가능성을 인식하면서도 이를 용인하여 감행한 미필적 고의에 의한 사고로도 볼 수 없다고 하였다. (수원지법 여주지원 2002가합2286(본소), 2002가합2545(반소)판결)

③ 질병: 상해보험에서의 상해사고는 급격, 우연, 외래성 3가지를 요건으로 하고 있고, 이러한 개념측면에서 질병과는 급격성, 외래성 요건상 구분되어 져야 하므로, 약관상 상해사고의 원인이 질병에 의한 것이면 면책으로 하고 있다.

④ 심신상실 및 정신질환: 심신상실이라 함은 정신기능의 장애로 선악을 식별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없는 상태를 일컫는다. 정신질환의 경우도 심신상실과 마찬가지로 피보험자의 정신기능상의 문제나 장애로 의사결정이나 행위능력이 없는 상태를 말한다.

⑤ 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치, 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.

통상 피보험자가 알고 있고 수술이나 의료처치시 동의한 경우 또는 피보험자가 예측할 수 있는 기대상황 하에서 행하여진 결과로써 생기는 것들이다. (자연적인 원인에 의해 자연적인 결과) 결국 사고의 우연성이 결여된 것이다.

의사의 의료과실로 인해 환자가 사망한 경우에 있어서도 외과적 수술 및 기타 의료처치과정에서 피보험자가 사망한 경우 동 사고는 피보험자의 동의 하에 이루어지는 의료행위로써 상해보험 요건상 '우연한 사고'에 해당되지 않으므로, 피보험자가 의사의 과실로 사망하였다고 하더라도, 이는 면책규정인 의료처치의 개념 속에 포함되는 행위라고 할 것이므로, 결국 약관상 지급책임이 없다고 보았다.

⑥ 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구에 입은 손해: 이는 신체의 일부에 해당하지 않으므로 상해보험 약관에서는 제외하고 있다. 이와 달리 일반적으로 신체의 일부에 부착되어 분리가 되지 않고, 신체의 일부로서 그 기능을 다하고 있는 경우에는 신체의 일부로 본다.

⑦ 사형: 공서양속의 요청에 따라 이를 위반한 피보험자에게는 보험의 혜택을 주지 않는다는 취지에서 규정한 면책조항이다.

⑧ 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변: 천재지변은 지각변동을 일으키는 수준의 대형재해만을 의미하는 것으로, 이는 대형 집적위험을 배제하고자하는 의도에서 규정한 면책조항이다. 따라서 폭우, 눈사태, 벼락 등과 같이 지각변동을 수반하지 않을 경우는 여기에 해당되지 않는다.

⑨ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 사변, 내란, 폭동, 소요 기타 이들과 유사한 사태: 전쟁이라 함은 병력에 의한 국가 상호간 또는 국가와 교전 단체 간의 투쟁을 말하며, 혁명이라 함은 비합법적인 수단으로 국체 또는 정체를 변혁하여 뒤집어 엎거나 엎으려는 행태를 말하고, 사변이라 함은 나라의 중대한 변사로서 경찰력으로 막을 수 없어 병력을 사용하게 되는 난리 또는 한 나라가 상대국에 선전포고도 없이 무력을 쓰는 일 등의 정도를 말하며, 내란이라 함은 국가 내에서 정부를 뒤엎으려 하거나 국토를 함부로 차지하려 하거나 그 밖에 국헌을 문란하게 하려는 목적으로 폭동을 일으키는 정도를 말한다.

☞소요(騷擾) 및 기타 이와 비슷한 사태- 면책사유 중 소요와 관련해 우리 법원은 소요란 '폭동에 이르지 아니하나, 한 지방에서의 공공의 평화 내지 평온을 해할 정도로 다수의 군중이 집합하여 폭행, 협박 또는 손괴 등 폭력을 행사하는 상태로 보았다. 따라서 단순한 시위나 적법한 노조파업 등의 경우 소요상태로 볼 수 없다. 아울러 약관상 '이와 유사한 사태'의 규정은 앞서 서술한 전쟁, 혁명, 내란, 폭동 및 소요에 이르는 정도에 준하는 것으로 보아 제한적으로 판단해야 한다.

⑩ 핵연료물질의 방사성, 폭발성 또는 그 밖에 유해한 특성에 의한 사고

⑪ 위 10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염

(2) 행위로 인한 면책

보험자는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하지 아니한다. 여기서 '행위를 하는 동안' 이란 활동이나 운동 그 자체가 행해지고 있는 사이를 말하며, 활동이나 운동의 전(前)단계의 동작, 준비단계 등을 포함하지 않는다.

① 위험한 활동 중 사고: 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르거나 특수한 기술과 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말함), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동

② 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 포함), 또는 시운전 중 사고: 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생하는 상해는 제외)

③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안에 발생된 사고 : 그 직업 직무의 특성상 사고위험도가 높아 상해위험관련 인수제한 직종으로 정하고 있는 직업직무이며, 특히 보험영역상 어부 등은 선원근재보험 등에서 의무가입토록 하여 법적 보상을 받을 수 있도록 하고 있어 그 영역상 구분하고 제외되고 있다.

☞상해보험계약체결시 보험계약자가 위와 같은 직업·직무를 고지하였음에도 보험회사가 계약측에게 면책위험에 대한 별도의 설명없이 이를 인수하였다면 보험자로서는 보험기간 중 위와같은 사고에 대해 약관상 면책을 주장하기 어렵다.

3. 면책사유와 담보위험간의 경합

면책사유와 담보위험이 경합하여 보험사고가 발생한 경우 보험자가 얼마만큼 면책사유와 사고발생사이의 그 인과관계를 입증하느냐에 따라 면부책여부가 달라진다. 우리 법원은 보험사고의 발생에 기여한 복수의 원인이 존재하는 경우, 그 중 하나가 면책사유에 해당됨을 주장하여 보험자가 면책되기 위해서는 그 행위가 단순히 공동원인의 하나이었다는 점을 입증하는 것으로는 부족하고, 그 면책사유가 보험사고 발생의 유일하거나 결정적 원인이었음을 입증해야 한다고 본다. 이처럼 경합되는 복수의 사고원인들이 사실관계나 의학적으로 명확히 규명되지 않은 경우 법원은 보험금에 대해 일정기여율을 적용하여 조정결정을 하는 사안도 존재하고 있다.

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