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다른 신체상해 및 질병의 영향 규정
최고관리자 <admin@domain> 조회수:916 119.149.114.161
2010-07-03 22:53:37

1. 의의

상해보험은 질병보험과 간병보험과는 달리 정액보상과 함께 실손보상의 성격을 갖고 있다. 이러한 실손보상처리를 위해 상해보험약관에서는 상해사고와 관련해 ‘다른 신체의 상해 및 질병의 영향‘ 의 규정을 두어 기왕증으로 인해 악화되거나 가중된 손해에 대해 그 기여도를 공제할 수 있도록 명문화 하고 있다.

2. 약관규정

보험자는 아래와 같은 경우 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액만을 결정하여 지급한다.

(1) 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 상해가 악화된 경우

① 이미 존재한 신체상해의 영향으로 상해가 악화

요추부 4-5번 금속고정술 상태에 있는 피보험자가 경미한 교통사고로 인해 상해사고가 발생하였으나, 이로 인해 기왕의 상해 또는 장해부위가 악화되어 손해가 증가된 경우

② 이미 존재한 질병의 영향으로 상해가 악화

이미 존재한 질병이라 함은 기왕의 질병으로 진단받거나 치료받은 경력을 말하며, 여기에는 약관취지상 퇴행성질환도 포함된다. 보험약관상 상해사고가 발생하였으나 이것이 이미 존재한 질병, 즉 기왕의 퇴행성 질환이나 기왕의 진단치료력이 있는 질병으로 인해 더 악화되고 가중되었다면 보험회사는 기왕증기여도 부분에 대해 평가해 그 부분을 공제하고 보험금을 지급할 수 있다.

(2) 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으 로 그 상해가 중하게 된 경우

(3) 피보험자가 정당한 이유 없이 치료를 게을리 하거나 또는 계약자나 수익자가 치료를 하여 주지 않음으로 인하여 상해가 가중하게 된 경우에 그러하다.

3. 보상처리

상해보험약관상 계약 체결 전에 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 인해 상해가 중하게 된 때에는 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 정하여 지급하기로 하는 내용의 약관규정이 별도 명시되어 있는 경우를 제외하고는 보험자는 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고로 인한 후유장해에 기여하였다는 사유를 들어 보험금의 지급을 감액할 수 없다. 따라서 보상처리시 약관상 동 조항(다른 신체의 상해 및 질병의 영향 규정)을 두고 있는 경우에 한해서만 기왕증공제가 가능하다.

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