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손해사정연구

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통지의무위반시 상해보험금 계산(1)
최고관리자 <admin@domain> 조회수:589 119.149.114.161
2010-06-29 03:31:58

[문제]

A건설주식회사의 사무직으로 근무하는 甲은 1996.8.31에 다음과 같이 보통상해보험에 가입하였다. 그 후 1996.10.28에 상해보험 3급에 해당하는 판금공으로 직무를 바꾸었으나 깜박 잊고 보험회사에 이를 알리지 못하였다. 그러던 중 199.7.25일에 5일 간 경주에서 보행 중 자동차에 치어 1997.12월 말일까지 치료하였으나 왼쪽다리의 기능을 완전히 상실하였고 치료비는 300만원이 발생하였다고 할 경우 각 보험에서 지급하여야할 보험금을 산출하시오.

<보험가입내역>

          보험가입조건

        일반상해보험

       국내여행보험

             보험기간

       96.8.31-97.8.31

      97.7.25-97.7.31

      보험
   
가입금액

   사망후유장해

               3억

               1억

        의료비

            200만원

            200만원

                보험료

  1급: 15만원(연납)
 
2급: 30만원(연납)
 
3급: 45만원(연납)

            5,800원


1. 서

본 사고는 피보험자가 교통상해사고로 인해 의료비와 후유장해가 발생하여 이에 대한보험금을 청구하였다. 이 경우 보험자는 손해사정절차상 약관상 고지 및 통지의무위반여부를 판단하여 이에 따른 면부책 및 비례보상유무를 검토한 후 보험금 지급을 결정해야 한다.

2. 고지 및 통지위반여부 검토

(1) 일반상해보험

본 건은 가입 후 피보험자의 직업직무가 뚜렷한 변경, 위험이 뚜렷이 증가하였음에도 보험회사에 통지하지 않았으므로, 보험약관에서 정한 통지의무위반에 해당된다. 그러나 변경된 직업직무 중 발생한 사고가 아닌 경주시에서 보행중 발생한 사고이므로 이 위반사실과 사고 사이에 인과관계가 존재하지 않으므로 보험금에 대해 전액 지급한다.

(2) 국내여행보험

본 건 계약은 만일 피보험자가 국내여행보험 가입 시 직업 등에 대해 고지하지 않거나 부실고지를 하였다면 고지의무위반에 해당될 것이나, 동 사고는 발생경위상 직업직무와 관계가 없는 사고에 해당되므로 고지의무위반에 따라 계약해지가 된 다해도 보험금을 지급되어야 한다.

3. 보험금 결정

(1) 후유장해지급율

한 쪽 다리의 완전한 기능상실에 대한 후유장해지급율은 상해보험약관상 60%에 해당된다.

(2) 의료비 중복보험처리

약관에서는 동일피보험자에 대해 의료비를 담보하는 다른 보험계약이 있을 경우 독립책임액 안분방식에 따라 계산된 보상책임액의 합계가 의료실비를 초과하는 경우 중복보험처리하여 지급토록 하고 있다.

(3) 지급보험금 계산

본 건은 통지의무위반 및 고지의무위반에 해당되거나 해당될 소지가 있다 하더라도 본 건은 위반사실과 사고 사이에 인과관계가 없으므로, 약관 및 상법규정에 따라 보험금을 전액 지급한다.

① 일반상해보험

ㄱ. 후유장해보험금 : 3억원(보험가입금액) X 60% = 1억 8천만원

ㄴ. 의료비보험금 :

200만원(일반상해)

3백만원(의료실비)X 200만원(일반상해)=200만원(국내여행) =150만원

ㄷ. 지급보험금 계 : 181,500,000원

② 국내여행보험

ㄱ. 후유장해보험금 : 1억원(보험가입금액) X 60% = 6천만원

ㄴ. 의료비보험금 : 150만원 (상해보험 중복보험처리, 방법과 동일)

ㄷ. 지급보험금 계 : 61,500,000원

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