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통지의무위반시 상해보험금 계산(2)
최고관리자 <admin@domain> 조회수:640 119.149.114.161
2010-06-29 03:02:07

[문제]

갑은 사무직으로 근무시 A보험사에 상해보험을 가입하였다. 그 후 갑은 다니던 회사를 그만두고 공사현장에 취업하여 1개월째 공사장 인부로 근무하던 중 상해를 당하였고, 입원치료 후 후유장해 진단을 받았다(1차사고). 그런데 얼마 후 갑은 가족들과 집안정리를 하던 중 넘어져 부상을 입고 다시 입원치료 후 퇴원하였다(2차사고). 아래의 계약 및 손해사항을 참고하여 A보험사의 사고별 지급보험금을 산출하시오. 단, 갑은 부주의로 2차사고시까지 보험사에 직업변경 사실을 알리지 않았다.

<계약사항>

- 보험기간 : 2004.10.01~2005.10.01

- 사망후유장해 가입금액 : 1억원

- 의료비 가입금액 : 200만원

- 계약 시 적용요율 : 0.3%, 직업변경시 적용요율 : 0.5%

<손해사항>

(1차사고)

- 사고일자 : 2004.11.01

- 입원치료기간 : 2004.11.01~2004.11.10

- 본인부담 치료비 : 2백만원

- 후유장해 진단일 : 2005.03.01

- 장해진단율 : 20%

(2차사고)

- 사고일자 : 2004.12.01

- 입원치료 기간 : 2004.12.01~2004.12.15

- 본인부담 치료비 : 100만원

단, 1, 2차사고 모두 전액 국민건강보험을 적용받는 것으로 하고 관련약관상 "보상하지 않는 손해" 에 해당하는 비용항목은 불 포함된 것으로 한다.

주) 기출유형으로 청구시점 관련 소멸시효 쟁점 제외.

1. 서

본 건은 1, 2차 상해사고에 대해 손해사정절차상 약관상 통지의무위반 여부를 판단하고, 이에 따른 면·부책 및 비례보상 유무에 대한 검토 후 보험금을 계산하고 결정하고자 한다.

2. 보상책임 여부

(1) 약관상 통지의무위반에 대해

① 통지의무위반 규정: 상해보험약관에서는 보험계약자 또는 피보험자는 피보험자가 보험계약을 체결한 후 직업 또는 직무의 변경으로 인해 그 위험이 뚜렷이 증가되었을 경우 보험자에게 이를 통지해야 하며, 이를 이행하지 않은 경우 통지의무위반에 해당된다. 보험자는 이 경우 우선 통지의무위반을 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 보험계약을 해지하여야 한다.

② 보험금지급방법: 보험계약자나 피보험자의 통지의무위반사실과 변경된 직업직무와 관계가 있는 사고일 경우에 대해서만 보험금을 변경 전 요율 대비 변경 후의 보험요율의 대한 비율 차이에 따라 보험금을 삭감지급하며, 위반사실과 인과관계 없는 사고인 경우에는 보험금을 전액 지급해야 한다.

(2) 보상책임

① 1차사고: 피보험자 갑은 계약체결시에는 사무직으로 고지하여 보험을 가입하였으나, 보험 가입 후 피보험자의 직업 직무가 공사현장의 근로자로 변경되었음에도 부주의로 보험사에 이를 알리지 않았으므로, 약관규정에 따라 이는 통지의무위반에 해당되고, 이 위반사실을 들어 보험회사는 계약해지를 할 수 있다. 아울러 동 사고는 피보험자가 공사장 인부로 근무 중 발생한 것이므로, 이 위반사실과 사고 간에는 상당인과관계가 존재한다 할 것이므로, 약관규정에 따라 보험금을 비례 보상해야 한다.

② 2차사고: 갑은 부주의로 2차 사고 시까지 보험사에 직업변경 사실을 알리지 않았으므로,(지문상 보험금청구시점이 불분명하나, 2차 사고 후 1, 2차사고 모두에 대해 청구한 것으로 보아 설명함) 따라서 2차 사고의 경우도 약관상 통지의무위반에 해당된다. 그러나 이 위반사실과 공사 중이 아닌 집안 정리 중 상해사고사이에는 인과관계가 존재한다 할 수 없으므로 약관상 보험금에 대해 전액지급을 해야 한다.

3. 보험금결정

(1) 후유장해지급율

1차 사고의 경우 후유장해지급률 20%이다. 지문상 영구장해여부에 대해 설명하고 있지 않으나 지급보험금 계산시 영구장해로 간주하여 계산하고자 한다.

(2) 의료비 보상처리

갑이 가입한 상해보험계약의 보험가입일은 2004.10.1일인 바, 1, 2차 사고의 의료비보험금 계산은 2003.10.1일자 의료비 개정약관에 근거하여 계산한다. 1, 2차사고 모두 전액 국민건강보험 적용을 받았으며, 의료실비에는 약관상 보상하지 아니하는 손해에 해당되는 비용이 없다.

(3) 지급보험금 계산

가. 1차사고

1차사고로 인해 후유장해와 의료비가 발생한 동 사고는 위의 내용과 같이 통지 의무위반에 해당되어 약관규정에 의거 각 보험금에 대해 비례보상을 해야 한다. 지문상 변경 전과 후의 위험요율이 후유장해보험가입금액과 의료비보험가입금액으로 각각 구분되어 있지 않아, 후유장해보험금과 의료비보험금 계산시 모두에 적용한다.

① 후유장해보험금 : 12,000,000원

ㄱ. 비례보상 전 후유장해보험금 : 2천만원(1억원(가입금액) x 20%)

ㄴ. 비례보상 후 후유장해보험금 :

2천만원 (ㄱ.) x 0.3%/0.5% = 12,000,000dnjs

② 상해의료비 : 120만원

ㄱ. 가입금액 : 200만원(한도)

ㄴ. 본인이 부담한 치료비 : 200만원

ㄷ. 비례보상 전 의료비 보험금 : 200만원

(보험가입금액 한도 내이며, 사고일로부터 180일 이내의 실비이므로, 모두 손해액으로 인정)

ㄹ. 비례보상 후 의료비 보험금 : 1,200,000원

(200만원 (ㄷ) x 0.3%/0.5%)

③ 지급보험금 계 : 13,200,000원

나. 2차 사고

2차 사고는 약관규정상 통지의무위반에 해당되나, 변경된 직업 직무와 인과관계가 없으므로, 전액 보상한다.

① 의료비 : 100만원

ㄱ. 가입금액 : 200만원(한도)

ㄴ. 본인이 부담한 치료비 : 100만원

ㄷ. 의료비 보험금 : 100만원 (본인이 부담한 의료실비가 보험가입금액 한도 내이므로, 손해액으로 모두인정)

② 지급보험금 계: 100만원(의료비)

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