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손해사정연구

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1,2차 사고의 보험금 계산
최고관리자 <admin@domain> 조회수:486 119.149.114.161
2010-06-29 01:04:20

[문제]

갑은 사무직으로 근무시 A보험사에 상해보험을 가입하였다. 그 후 갑은 다니던 회사를 그만두고 공사현장에 취업하여 1개월째 공사장 인부로 근무하던 중 상해를 당하였고, 입원치료 후 후유장해 진단을 받았다(1차사고). 그런데 얼마 후 갑은 가족들과 저녁산책 중 도로공사중인 웅덩이 빠져 부상을 입고 다시 입원치료 후 퇴원하였다(2차사고). 아래의 계약 및 손해사항을 참고하여 A보험사의 사고별 지급보험금을 산출하시오. (단, 갑은 부주의로 2차사고시까지 보험사에 직업변경 사실을 알리지 않았다.)

<계약사항>

- 보험기간 : 2004. 10. 01~2007. 10. 01

- 상해사망후유장해 가입금액 : 1억원

- 의료비 가입금액 : 200만원

- 계약시 적용요율 : 0.3%

- 직업변경시 적용요율 : 0.5%

<손해사항>

(1차사고)

- 사고일자 : 2005.11.01

- 입원치료기간 : 2005.11.01~2005.12.10

- 발생치료비 : 300만원 (산재보상처리를 받음)

- 후유장해 진단일 : 2006.03.01

- 장해판정 및 해당 장해의 장해분류표상 지급율

① 좌측 팔의 견관절의 심한 기능장해 (20%)

② 좌측 팔의 주관절의 심한 기능장해 (20%)

③ 좌측 팔의 완관절의 기능장해 (10%)

④ 좌측 손가락 1,2수지의 뚜렷한 기능장해 (15%)

⑤ 우측 손가락 1수지의 뚜렷한 기능장해 (10%)

단, 위 장해지급율은 모두 영구장해율에 해당되며, 제3보험 후유장해 평가기준에 의거하였다.

(2차사고)

- 사고일자 : 2006.1.01

- 입원치료 기간 : 2006.04.01~2006.04.15

- 본인부담치료비 : 250만원

단, 1차 사고는 산재보상처리를 받았으며, 2차 사고 전액 국민건강보험을 적용받는 것으로 하고, 관련약관상 "보상하지 않는 손해" 에 해당하는 비용항목은 불 포함된 것으로 한다.

1. 서

본 건 1, 2차 상해사고는 피보험자가 보험가입 후 직업직무가 변경되었음에도 이를 부주의로 보험자에게 알리지 않은 상태에서 발생하였다. 손해사정절차상 약관상 통지의무위반여부 및 후유장해평가 등을 통해 보험금을 계산, 결정하고자 한다.

2. 보상책임 여부

(1) 1차사고

피보험자 갑은 계약체결시에는 사무직으로 고지하여 보험을 가입하였으나 보험가입 후 피보험자의 직업직무가 공사현장의 근로자로 변경되었음에도 불구하고 부주의로 인해 보험사에 이를 알리지 않았다. 이는 통지의무위반에 해당되므로 이 위반사실을 들어 보험자는 계약해지가 가능하며, 계약해지 후 동 사고에 대해 피보험자가 공사장 인부로 근무 중 발생하였으므로, 이 위반사실과 사고 간 상당인과관계를 들어 약관상 보험금에 대해 변경전, 후의 요율에 따라 비례보상해야 한다.

(2) 2차사고

피보험자 갑은 부주의로 2차 사고시까지 보험사에 직업변경 사실을 알리지 않았다. 따라서 2차 사고의 경우도 1차 사고와 마찬가지로 약관상 통지의무위반에 해당된다. 그러나 이 위반사실과 사고(공사 중이 아닌 산책 중 발생한 상해사고) 사이에는 인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 보험자는 통지의무위반사실과 무관한 2차 사고에 대해 약관상 보험금 전액을 지급해야 한다.

3. 보험금결정

(1) 후유장해지급율 산정

본 건 피보험자의 좌측 팔의 장해는 견관절 20%, 주관절 20%, 완관절 10%를 합해 50%이며, 좌측 손가락 장해는 15%이고, 우측 손가락의 기능장해는 10%이다. 그런데 후유장해평가기준에 의하면 같은 1상지의 장해는 최종 장해지급율을 60% 한도로 규정하고 있는 바, 결국 좌측 팔과 손가락의 장해는 65%가 아닌 60%가 되며, 이는 다른 부위인 우측 손가락 장해와 합산시 최종 후유장해율은 70%이다.

(2) 의료비 보상처리

의료비 약관에 따라 사고일로부터 180일 이내의 치료 실비를 보험가입금액 한도 내에서 보상한다. 국민건강보험처리를 받은 경우 약관상 본인부담액의 100%를, 그러하지 않는 경우 발생치료비총액의 50%에 대해 지급한다.

(3) 지급보험금 계산

① 1차사고

가. 후유장해보험금 : 42,000,000원

ㄱ. 비례보상 전 후유장해보험금 : 70,000,000원 (1억원(가입금액)x장해율 70%)

ㄴ. 비례보상 후 후유장해보험금 : 42,000,000원 (7천만원 (ㄱ) x 0.3%/0.5%

나. 의료비 : 900,000원

ㄱ. 가입금액 : 200만원(한도)

ㄴ. 발생치료비 : 300만원

ㄷ. 비례보상 전 의료비 보험금 : 150만원 (300만원 X 50%)

다. 지급보험금 계: 42,900,000원

② 2차사고

가. 의료비

ㄱ. 가입금액 : 200만원(한도)

ㄴ. 본인이 부담한 치료비 : 250만원

ㄷ. 의료비 보험금 : 200만원 (본인이 부담한 의료실비가 보험가입금액 한도를 초과하므로 가입금액한도 인정)

나. 지급보험금 계: 200만원(의료비)

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