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손해사정연구

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통지의무위반관련 보험금 계산
최고관리자 <admin@domain> 조회수:608 119.149.114.161
2010-06-27 22:27:25

[문제]

기능공 갑은 2007년 3월 1일 업무 중 사고로 큰 부상을 입고 입원치료를 받은 후유장해 진단을 받았다. 아래의 계약조건 및 손해상황하 에서 각 보험사의 담보별 지급보험금을 산출하시오.

(단, 갑은 계약 당시 사무직이었고 2007년 2월 15일자로 기계기능공으로 직업이 변경되었으나 사고 발생 전까지 직업 변경사실을 보험사에 통지하지 않았다. 본건 사고는 약관상 담보되는 사고임)

<손해사항>

- 사고일시 : 2007년 3월 1일 15시

- 입원기간 : 60일(2007. 3. 1 ~ 2007. 4. 29)

- 건강보험 적용 후 본인부담 의료비:300만원 (약관상 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 비용항목은 불포함)

- 후유장해 진단내용 및 지급율

· 후유장해 진단일 : 2007년 8월 20일

· 왼쪽다리의 슬관절 기능상실 : 30%

· 왼쪽다리의 족관절 기능의 심한 장해 : 20%

· 왼쪽다리의 가관절이 남아 뚜렷한 장해 : 20%

· 추간판 탈출증 : 20% (사고관여도 50%)

※고지위무위반 사실은 없는 것으로 함.

<계약사항>

보험사

보험종목

보장내용 및 가입금액

보험기간

A

상해보험

사망후유장해 1억원

휴일(주말)상해담보특약 2억원

의료비 500만원

2007 .1.1~2008.1.1

B

장기상해보험

사망후유장해 3억원

의료비 150만원

입원비 3일 초과 1일당 3만원

2007 .2.28~2010.2.28

- 보험요율

· 후유장해 : 1급 -0.3%, 2급 -0.4%, 3급 -0.6%

· 의료비 : 1급 -0.35%, 2급 -0.5%, 3급 -0.7%

1. 서설

본 건 사고와 관련해 보험기간 중 사고여부, 통지의무위반여부, 후유장해지급율 결정, 의

료비 중복보험처리 등을 검토하여 보험금을 계산한다.

2. 보상책임 검토

(1) A보험사

① 보험기간 중 사고에 해당

② 통지의무위반여부 갑은 계약당시 사무직이었으나 보험 가입 후 피보험자의 직업직무가 기계기능공으로 변경되었음에도 이를 회사에 사고발생시 까지 서면통지 하지 않았으므로, 약관상 통지의무위반에 해당된다. 회사는 위반사실을 안 날로부터 1월 이내 계약해지 또는 보험료를 추징 후 변경된 직업직무를 수행 중 발생된 본 사고이므로, 보험금에 대해 변경전,후 요율대비로 삭감 지급한다. (지문상 정확한 직업급수가 명시되지 않았으나, 사무직을 1급으로 기계기능공을 위험이 높은 3급으로 보아 비례보상처리함)

③ 보상되는 지급담보

사망후유장해, 휴일(주말)상해담보특약, 의료비

(2) B보험사

① 보험기간 중 사고에 해당

② 고지의무위반여부 지문상 고지의무위반사실이 없는 것으로 명시하고 있고, 통지의무위반과도 해당사항이 없다.

③ 보상되는 지급담보: 사망후유장해, 의료비, 입원비

3. 보험금 계산

(1) 후유장해지급율 결정

- 본 건의 동일신체부위는 왼쪽다리와 등뼈장해 2가지이다.

- 장해율 평가

ㄱ. 왼쪽다리- 기능장해 : 50%(슬관절 + 족관절)

가관절장해 : 20%
→ 50%(동일사고로 인해 동일신체부위내 2가지이상의 장해가 존재하므로

그중 높은 장해율 인정)

ㄴ. 등뼈장해- 10%(추간판장해 20%X 50%(사고관여도))

ㄷ. 최종장해율 - 60%)

(2) 의료비 보상처리

약관상 국민건강보험처리를 받은 경우 본인부담액의 100%를 인정하며, 의료비 다수계약이 존재시 각각 보상책임액의 합계가 손해액을 초과한 경우 중복보험처리 한다.

(3) 보험금 계산

가. A보험사

① 후유장해보험금 : 90,000,000원

- 사망후유장해보험금 : 30,000,000원 (1억 원X60%X(0.3%/0.6%))

- 휴일(주말)상해특약 : 60,000,000원 (2억 원X60%X(0.3%/0.6%))

② 의료비보험금 : 1,000,000원

- 가입금액 : 500만원

- 의료실비 : 300만원

- 중복보험처리 후 : 300만원X 300만원/ 450만원 = 200만원

- 보험금 : 100만원 (200만원X(0.35%/0.7%)) 통지의무위반에 따른 비례보상의 대상이 되는 보험금은 해당계약에서 지급되어야 하는 보상책임액, 즉 중복보험계약이 있다면 중복보험처리 후에 지급되는 보험금이 된다.

③ 계 : 91,000,000원

나. B보험사

① 후유장해보험금 : 180,000,000원

- 사망후유장해보험금 : 180,000,000원 (3억원X60%)

② 의료비보험금 : 1,000,000원

- 가입금액 : 150만원

- 의료실비 :300만원

- 중복보험처리후 : 300X 150만원/450만원 = 100만원

- 보험금 : 100만원

③ 입원비 : 1,710,000원 ((60일-3일)X3만원)

④ 계 : 182,710,000원

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