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마라톤참가중 심장마비로 사망시 보상여부
최고관리자 <admin@domain> 조회수:708 119.149.114.161
2010-06-25 23:23:28

[문제]

상해보험에 가입한 40대 중년남자가 42.195킬로미터 아마추어 마라톤대회에 참가하여 달리기 시작한지 10킬로미터 지점에서 갑자기 심장마비로 쓰러져 사망하였다. 이에 대해 검토해야 될 사항과 보험자의 보상책임여부

1. 서

상해보험약관에서의 보험사고는 급격, 우연한 외래의 사고를 보상요건으로 하고 있다. 따라서 보험금청구권자는 보험금 청구시 해당 사고가 보험약관상 보험사고에 해당됨을 먼저 입증해야 하며, 그러한 입증에 따른 청구가 있을 경우 보험자는 당해 약관상 보험사고 및 면부책여부에 대해 조사하고, 검토하여 보험금 지급책임을 결정한다.

2. 보상책임 검토

(1) 보험금청구자의 입증책임

보험금청구자는 본 사고가 상해보험약관에서 정한 보상요건에 해당되는지 먼저 입증해야 한다. 따라서 보험금청구자가 상해보험에서의 보험사고임을 입증하지 못하는 이상 보험자로서는 이에 대한 보험금지급책임은 존재하지 않는다. 보험회사는 보험금청구서류가 접수되고 보험사고가 입증된 경우 보상여부를 검토한다.

(2) 상해사고 여부

본 건의 경우 사망의 원인이 되는 심장정지와 사고 사이에는 그 인과관계를 찾기는 의학적으로 어렵다고 보이는 바, 보험금청구권자가 이러한 인과관계를 입증하지 못하는 이상 상해보험에서의 보험사고로 할 수 없다. 한편, 만일 본 사고의 경우 피보험자가 넘어지면서 머리를 도로바닥에 부딪히면서 외상성 뇌지주막하출혈로 사망하였다면, 이러한 경우는 그 인과관계가 명백하고 피보험자가 사고 직전까지 기왕의 질환이 있었다면 이러한 기왕의 질환과 사망과의 유관성 정도 및 여부를 보험자가 확인하여 면책 또는 기왕증기여도를 공제하여 지급할 수 있다.

(3) 약관상 면책

상해보험약관에서는 원인의 직, 간접을 묻지 아니하고 질병으로 생긴 상해사고에대해서는 보상하지 않는 손해로 규정하고 있다. 예를 들어 악성빈혈이나 재생불량성 빈혈환자가 보행중 넘어지면서 바닥에 머리를 충격당해 사망하거나 간질환자가 간질발작으로 넘어져 부상을 입는 경우 등과 같이 결과가 상해사고라 하더라도 명백히 그 원인이 질병에 기인한 것이라면 약관상 면책이다.

(4) 조사해야 될 사항

본 사고의 경우 보험자로서는 사고 접수시 사고직전까지의 기왕질병력이 있는지 (고혈압, 당뇨, 심장질환 등), 또 사고 직전의 건강상태(직장과 가정에서)가 어떠했는지 확인해야 하며, 아울러 사고 당시 목격자 등을 통해 사고상황과 기타 다른 부위의 신체손상에 대해서도 검토할 필요가 있다.

3. 결

본 건은 피보험자가 심장정지로 인해 사망하였으나 동 사고원인이 보험약관에서 정한 급격하고도 우연한 외래의 사고임을 보험금청구자가 이를 입증하지 못하는 이상, 즉 사망의 원인이 상해사고로 인한 것임을 보험자에게 확증하여 주지 못한다면 보험자로서는 약관상 보험금 지급책임이 존재하지 않는다.

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