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손해사정연구

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약물부작용에 대한 상해인정 여부
최고관리자 <admin@domain> 조회수:661 119.149.114.161
2010-06-25 23:19:29

[문제]

보험가입전 피보험자는 특발성 혈소판 감소증이라는 병명의 진단을 받고 스테로이드 계통의 약물을 계속 복용해왔다. 그러던 중 피보험자는 보험가입 후 약물복용으로 인해 양측 대퇴골두 무혈성 괴사증 진단(특발성 혈소판 감소증과 무혈성괴사증에 관한 의학보고서는 아직 없으며, 다만 스테로이드계통의 약물 복용시 혈류장해부작용이 발생할 확률은 10% 내지 40% 이내 정도)을 받아 인공고관절 치환술을 받았다. 이 경우 상해사고 및 지급책임여부

1. 서

상해보험약관에서는 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체의 상

해를 입었을 경우 이로 인한 상해후유장해, 의료비 등의 손해를 보상토록 규정하고 있다. 그런데 본 사고는 보험가입 전 진단받은 질병의 치료과정에서 복용한 약물의 부작용으로 인 하여 발생한 상해이므로, 급격하고 우연한 외래의 사고에 해당되는지, 이러한 경우 약관상 면책규정에 해당되는지 여부 등이 쟁점이다.

2. 지급책임 검토

(1) 급격하고도 우연한 외래의 사고여부

상해보험에서의 보험금청구권이 발생하기 위해서는 보험금청구권자가 보험사고라고 하는 급격성, 우연성, 외래성의 3가지 요건을 입증해야 한다.

① 급격성이란 단기간 내에 급발적으로 발생하는 것을 말한다. 그러나 반드시 사고가 짧은 시간에 돌발적으로 발생해야만 하는 것은 아니고, 피보험자가 예견하지 못하였거나 예견할 수 없었던 순간에 사고가 생긴 것까지를 말한다. 약물복용으로 인한 경우 약물복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 경과시점에서 나타나는 것이 일반적이고 그 부작용에 대해 의사의 설명을 통해 예견하였거나 예견할 수 없는 것이었다면 이는 사고의 급격성이 인정된다.

② 또한 특발성 혈소판 감소증의 경우 결과적으로 무혈성 괴사 사이에 관련성에 대한 의학적인 보고가 없거나 약물복용으로 인한 부작용에 대한 의학통계도 10%~40% 이내 정도라고 한다면 이에 대해 우연성이 없다고 보기는 어렵다.

③ 본 사고는 보험가입 전 질병에 대해 의사진단을 거쳐 계속적으로 약물을 복용하여 오다가 결국에는 그 외래적인 약물로 인한 갑자기 이상증세가 온 것이므로, 이를 두고 외래성이 결여되었다고 보기는 어렵다. (판례입장)

(2) 상태가 의료처치에 의한 것인지 여부

상해보험에서 담보되는 상해라 함은 외부로부터의 우연하고도 급격한 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외된다. 약관상 보상하지 않는 손해에서 ‘임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술의 경우에는 통상적으로 의료처치과정에서 일정한 정도의 위험이 수반되고, 피보험자 또는 그의 가족들의 예견과 동의 하에 그 의료행위가 이루어진다는 점에 비추어 볼 때 보통약관에서 정한 ‘그 밖의 의료처치, 라 함은 마취제의 투약처럼 임신,출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 발생할 것이 예견되는 외과적, 내과적 의료처치만을 의미한다. 만일 본 건의 경우와 같이 의학적인 연관성이 명확하게 규명되지 않아 일반인으로서는 통상 치료약 복용의 부작용으로 생긴 상해는 급격하고 우연한 외래의 사고로 본다는 것이 최근 판례의 추세이다.

(3) 보험사고가 보험기간 중 발생한 것인지 여부

보험사고란 원칙적으로 사고가 보험기간 중에 발생해야 한다. 따라서 이에 대해서도 보험금청구권자가 보험금을 청구하려면 약관에 해당하는 보험사고임을 입증해야 하나, 본 사고와 같은 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 투약의 효과가 상당기간 누적되어 발생하는 것이라는 점에서 그 발생시기는 특별한 사정이 없는 한, 피보험자에게 통증이나 신체의 변화 등 자각증상이 나타난 때라고 봄이 상당하다. 따라서 피보험자가 고관절에 이상증세를 발견하고 무혈성 괴사 진단을 받은 것은 보험계약 체결 전에 이미 무혈성 괴사증세가 나타났다고 보기 어렵다.

(4) 고지의무위반여부

본 사건 사안의 경우 고지의무위반에 대한 언급이 없으나 만일 계약자 또는 피보험자가 보험가입당시 이에 대해 불고지 또는 불실의 고지를 하였다면 이는 고지의무위반에 해당된다고 봐야 할 것이고, 만일 상법 및 약관상의 제척기간이 경과하지 않았다면 고지의무위반을 들어 계약 해지 후 위반사실과 사고 사이에 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 없음을 계약자측이 입증하지 못하는 이상 지급책임이 없다.

3. 결

본 건에 대한 상해사고여부와 관련해 적어도 의학적으로 피보험자가 예견하였거나 예견 할 수 없는 정도의 사안에서 오랜 기간의 약물복용의 누적으로 인해 보험기간 중 갑자기 부작용이 발생하여 양측 고관절에 이상증세(무혈성 괴사)로 인해 인공관절치환술을 받았다고 보아 판례에서는 상해사고로 보았다.

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