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상해사고로 입원중 질병치료시 입원급여금 보상여부
최고관리자 <admin@domain> 조회수:636 119.149.114.161
2010-06-25 23:13:03

[문제]

피보험자는 빗길 운전 중 노면에 있던 정원수를 충격하여 피보험자가 안와부 하벽 골절상을 입었다. 전남대병원에서 13일 입원, XX사랑병원에서 47일 입원으로 상해의료비와 일당보험금을 보상받았다. 그런데 입원 중이던 강진사랑병원에서 십이지궤양 및 위궤양을 진단받고 치료를 받은 후 7대질병담보에서 입원급여금 등 청구하였다.

1. 보상책임 검토

(1) 약관상 입원

약관상 입원이라 함은 의사에 의하여 특정질병의 치료의 필요성이 인정되고 그 치료를 위하여 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요하며, 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하기 위한 것으로서 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 보험금 지급대상으로 한정하고 있다.

(2) 입원에 해당여부

① 위 혹은 십이지장궤양과 같은 소화성궤양의 치료는 출혈, 위 개구부 폐쇄 등의 합병증 병발시 또는 심한 동통이 있을 경우 입원치료의 적응증이 될 수 있으나, 통상적인 약물 투약의 경우 입원치료가 필요 없다.

② 진료비 내역을 볼 때 피보험자가 소화성 궤양으로 인해 자택 등에서의 치료가 곤란하여 반드시 입원치료가 필요한 상태로 볼 수 없다.

③ 또한 동 입원기간에 경구 투약 외에는 별다른 치료가 있었다고 보기 어려워 이에 의사의 지속적인 관리를 요하는 것으로 볼 수 없고,

④ 소화성 궤양에 대한 치료에도 전념하였다고 보기 어렵다.

2. 결: 따라서 XX사랑병원에서 입원하는 동안 소화성 궤양에 대한 치료가 이루어졌다 할지라도 이는 상해사고에 대한 정형외과적인 치료를 직접목적으로 한 입원기간 중 부수적인 치료에 불가한 것이므로, “특정질병의 치료를 목적으로 한 입원”이라고 볼 수 없다.

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