Search

손해사정연구

게시글 검색
질병보험의 손해사정 절차
최고관리자 <admin@domain> 조회수:821 119.149.114.161
2010-06-25 23:12:20

♣생각해 봅시다!

A는 보험사 영업소에 전화해 기존 본인계약의 설계사에게, 본인의 여동생(B)에 대해 암 보험가입을 하겠다고 하여 팩스로 청약서를 작성하고 보험계약을 체결하였다. 이후 보험가입 후 3개월이 지나서 아래와 같이 전이성 간암진단을 받고 사망하였다. 손해사정시 면부책 판단을 위해 검토해야 될 사항?

(참조: 청약당시 모집인은 계약자와 유선통화시 혹시 질병력 등이 있는지 물어 보았으나 없다고 애기하였다. 피보험자는 가입전 서울에서 다방업을한 적이 있다고 하나 인근지역 탐문결과 관련질병 치료력이 확인 안됨)

-계약자: A(홍길자) 피보험자: B(홍길여)

-사고경과

2006.06.26 :오전에 거소지 근처 병원응급실 내원(차트상: 복수(+), BWT(28kg), 병원에서는 대학병원에 가보기를 권유) / 2006.6.27일 오전에 귀가

2006.06.27 :보험가입

2006.09.29 :응급실내원 → 혼수상태/ 차트상: 복수CT, 직장쪽-2년전 추정(Stent 삽입 상태)

2006.10월초 : 사망(직접사인: 다발성전이암, 선행사인: 직장암)

1. 서

질병보험이란 피보험자가 보험 기간 중에 우연하게 감염되거나 발병한 질병으로 인하여 발

생한 경제적인 손실을 약관의 규정에 따라 보상하기 위한 보험이다. 특히 이러한 손해가 보험계약에서 담보하는 질병으로 인한 손해에 의한 것인지의 사실관계를 조사, 확인하여 이에 따라 얻어진 결과로 보험계약의 상태로부터 약관규정 및 관계법규 등에 비추어 보험자로서의 보상책임 유무를 검토하고, 약관 규정을 근거로 손해액의 산정 및 지급보험금을 결정하는 업무를 말한다.

2. 유형별 손해사정

기본적인 손해사정절차는 상해보험이나 질병보험이나 거의 동일하다. 다만 질병보험의 그 사고가 질병과 관련된 사안이므로 조사쟁점 및 접근방법부분이 더욱 중요시 되고 있다.

(1) 질병사망

사망의 형태에 따라 질병사망, 재해사망, 자살 등으로 분류되고 있으며 이중 질병사망의 손해사정은 계약자 또는 피보험자 계약전 고지의무 사항과 관련해서 중요한 사항을 회사에 알리지 아니한 사실이 있었는지 또는 사망원인과 관계가 되는 보험가입 전 질병이 있었는지를 확인하여 그 증거자료를 확보하는데 있다.

① 손해사정

- 의사가 발행한 진단서를 근거로 해당병원의 의무기록지 등 입수

- 보험 가입(부활)전 피보험자의 신체적 상황 등 여부

- 발병 시기, 초진시기, 증상의 정도, 의료내용 및 병력사항 주위탐문

- 손해사정 담당자는 의학지식을 완벽하게 습득하여 사인과 과거병력과의 인과관계를 정확하게 파악하고 있어야 하며 사체검안서 또는 검안의는 환자의 기왕증에 대하여 구체적으로 모르는 경우가 있으므로, 그 사실을 언급하여 인과관계 여부를 확인하여야 한다.

② 고지의무와 계약해지: 건강질문서상 고지내용을 근거로 불고지 또는 부실고지를 확인한 후 면부책 판단을 위해 그 인과관계를 면밀히 조사, 검토해야 한다.

㉠ 직접적인 인과관계가 있는 경우: 예를 들어 보험가입 전 2년 전부터 간경화 (2-3기 상태)진단을 받아 오던 피보험자가 불고지후 보험 가입 후 1년 만에 간암으로 사망한 경우 또는 보험가입 전 위암 수술을 한 피보험자가 보험 가입 후 위암이 악화, 전이되어 사망한 경우

다만, 위궤양 →위암, 신장염 →고혈압 →뇌출혈 같은 과정을 가진 경우는 직접적인 인과관계를 판단하기 어려운 경우도 발생한다. 이러한 경우 반드시 인과관계의 면밀한 검토가 필요하다.

㉡ 상당한 인과관계가 있는 경우: 예를 들어 만성 B형간염환자가 보험가입 후 1년 만에 간암 진단되어 치료 중 사망하게 되는 경우 의학적으로 간염과 간암 사이에는 상당인과관계가 존재한다.

㉢ 인과관계가 불명확한 경우: 사고원인을 조사시 사망원인과 기왕증의 인과관계가 명백하지 않은 경우가 자주 발생한다. 예를 들어 급성심부전으로 사망했지만 확인 결과, 과거에 ‘폐결핵, 천식, 간질’ 등의 기왕증 및 치료사실이 확인되고 특히 주치의가 과거부터 사망시점까지 피보험자를 진찰하고 있지 않은 경우 등과 같이 그 원인 및 인과관계를 판단하기가 불명확한 경우 최대한 주치의 면담, 가족면담, 직장(학교생활기록부 등) 등 주변 진료기록 및 생활내역을 확인하여 최종적으로 판단할 수밖에 없다.

③ 손해조사 방법: 손해조사 건에 대한 충분한 검토 및 조사계획을 세워 현장조사를 실시한다. 조사에 착수할 때 탐문대상의 선정과 조사의 순서는 중요한 포인트가 된다.

㉠ 보험금 수익자 및 가족 면담

㉡ 병원 확인

- 입원 경력이 있는 경우

종합병원의 경우에는 의무기록 중 입원기록지가 따로 보관되어 있는 경우가 대부분이므로, 외래기록지와 함께 접수한 진료과에 추출하도록 부탁을 한다. 이런 이유로 유족 조사시 관련된 입원사실, 진료과명, 주치의의 성명을 빠뜨리지 않고 청취하도록 주의한다. 더욱이 동일병원에서 복수의 진료과에서 진찰받은 경우 타과 진료기록자가 따로 추출되어 있는 경우가 많으므로 유의해야 한다.

- 일반외과에서 진찰을 받은 경우

타과에서 전과한 경우가 대부분이므로, 진료과 접수시 주의를 요한다.

- 의료기관 조사의 목적은 보험 가입시 고지의무 위반과 사인과의 인과관계 여부를 판단하기 위해서 해당 보험 가입시점 이전의 병세 경과 및 가입당시의 증상에 대해서 객관적인 자료를 입수하는 것이다.

(2) 암관련 손해사정

암관련 손해사정은 암이라는 질병의 특성상 고액의 보험금이 지급된다는 점에서 조사에 신중함과 면밀함을 필요로 한다.

① 조사의 대상

- 건강보험공단, 진단의, 치료의, 기타의료기관, 암관련 전문병원

- 피보험자(환자) 및 가족

- 인근주민 및 친구

- 모집관계자

② 조사의요점

-악성신생물 해당여부

악성종양과 양성종양을 명확히 구분하여 약관상 악성신생물에 해당하는지 여부를 확인하는 것이 조사의 핵심이다.

-암진단 시점

암진단이 행해진 시기는 언제이고 어떠한 방법으로 암으로 판정했는지 조직검사결과지 등을 토대로 확인하는 것이 중요하다. 계약체결 전 암진단 사실이 확인되면 계약취소 또는 계약무효처리가 가능하므로, 보험계약자의 역선택 여부를 규명하는 것은 조사시 아주 중요한 사항이다.

③ 손해사정시 유의사항

-암보험(암담보 특약)은 책임개시 시점이 계약일로부터 그날 을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날이라고 규정되어 있으므로, 피보험자의 최초 암진단 시점을 판명하는 것이 중요하다

-악성인지 양성인지 불명확한 신생물의 암보장 여부

-인과관계 없는 과거병력 확인도 중요

암관련 조사는 신속히 행해져야 하며, 청구병명과 인과관계 없는 과거병력으로 보험금 지급 후 계약해지가 가능하므로, 피보험자의 병력 확인도 조사가 행해져야 한다.

(3) 입원(수술)관련 손해사정

① 질병입원 손해사정

-해당진단서상의 병명이 보험기간 중 발병했는지 여부

-진단서상의 병명 외에 기타 주요질병 병력 유·무

진단서상의 병명이 보험기간 중 발생하였으나 진단서상의 병명 외에 기타 주요질병이 보험가입 전부터 치료사실이 있을 경우 해당급여금을 지급하고 계약해지 처리된다.

-계획적인 장기 입원의 경우

경미한 질병을 원인으로 장기입원 하는 것

② 조사의 방법

-조사의 항목

◆ 발병시기, 초진시기, 증상의 정도, 장기입원 사유(주치의 면담)

◆ 입원 기간 및 외출 · 외박일수, 입원 시 태도

◆ 보험가입(부활) 전의 신체적 상황 및 위험직종 여부

◆ 동업 타사 가입여부

- 의료기관조사(병력조사참조)

◆ 진단서상 병명이 해당약관에서 보장되는지 여부

◆ 입원기간을 연장시킨 경우 그 사유와 타질병 발병여부 확인

◆ 의사의 퇴원권유사실여부 확인 및 입원당시 환자의 요청에 의한 입원인지 여부

③ 발병시기를 중심으로 한 피보험자의 질병적 상태

④ 계약시점을 기준으로 한 피보험자의 건강상태 및 질병력상태

- 직장 등의 출근 및 근무상태

- 주변 병원에서의 건강 체크 및 진단내역 등

- 인근 약국이나 한의원에서의 진단 및 투약상태 등

- 이웃주민에 비춰진 피보험자의 건강 등에 관한 평가

⑤ 모집인 면담: 모집인은 가입당시 또는 가입이전부터 피보험자와 소정의 관계사항을 인지해오는 경우가 많으므로 손해사정시 모집인을 통해 보험가입당시 및 사고발생 직전의 상태에 대한 확인도 필수적이다.

⑥ 부활계약의 손해사정: 부활후 조기 사망에 대해서도 부활을 취급한 설계사, 대리점 등 영업담당자로부터 실효 및 부활의 사정, 고지기회 부여 등에 대해서 청취가 필요하다. 특히 방문수금건인 경우 영업담당자의 과실이 의심되는 때에는 해당 영업소의 내근직원에게도 협조를 구하고 부활 경위를 확실히 확인한다. 또, 부활시 피보험자를 면담했는지 여부, 고지기회를 부여했는지, 부활청약서에는 누가 기재하고 서명날인까지 했는지 등도 확실하게 한다.

댓글[0]

열기 닫기