Search

손해사정연구

게시글 검색
질병보험에서의 질병, 진단, 입원, 수술의 의미
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1154 119.149.114.161
2010-06-25 23:11:25

1. 질병사고

(1) 보험 기간 중 발생된 질병사고

피보험자가 보상책임개시일 이후 감염되거나 발생된 질병을 말한다. 다만 청약일 (부활일 포함) 이전 과거 5년 이내 그 질병으로 진단, 치료는 제외하며, 보험계약청약일이전 5년 이내 진단된 질병이라고 하더라도 보험청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인해 추가적인 진단 (단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 후 발생된 질병에 대해 인정한다.

(2) 특정질병담보에서의 질병사고

암담보 또는 주요 특정질병담보에서의 질병사고는 책임개시 이후 당해 약관의 특정질병분류표에서 정한 특정질병이 보험기간 중 전문 의사에 의해 최초로 진단 확정된 경우를 말한다.

2. 진단

(1) 일반질병담보에서의 진단

일반질병담보에서는 약관상별도 진단확정에 대한 규정을 두고 있지는 않다. 따라서 보험가입 전 진단 또는 치료받은 질병이 아닌 질병으로 보험기간 중 발생되어 진단받고 치료받은 경우에 보상한다. 다만, 청약일(부활일 포함) 이전 과거 5년 이내 그 질병으로 진단, 치료는 제외하며, 보험계약 청약일 이전 5년 이내 진단된 질병이라고 하더라도, 보험청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인해 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 후 발생된 질병에 대해 인정한다.

(2) 특정질병담보에서의 진단

특정질병에 있어서는 약관에서 정한 특정질병분류표에 해당되어야 하고, 해당 질병이 책임개시 이후에 전문의(의료법에서 정한 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자)를 통해 최초로 진단확정이 이루어져야 한다.(암담보와 특정질병,CI의 진단확정요건 참조) 다만, 청약일(부활일 포함)이전 과거 5년 이내 그 질병으로 진단, 치료는 제외하며, 보험계약 청약일 이전 5년 이내 진단된 질병이라고 하더라도, 보험청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인해 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 후 발생된 질병에 대해 인정한다.

3. 입원

(1) 약관상 입원

입원이라 함은 의사의 자격을 가진 자에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로써 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한, 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관(국내외 포함)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말한다.

♣생각해 봅시다!

-피보험자(주부), 진단명 : 현훈, 고혈압(170/100)

-치료내역 : 개인의원에서 60일입원, 한방병원(2)곳 50일 입원, 퇴원 후 개인의원과 한방병원에서 다시 40일 입원

- 이 경우 보상처리시 검토해야 될 사항은?

(2) 계속입원과 새로운 입원

계속입원이라 함은 입원치료의 목적으로 진단되었던 동일한 질병으로 계속하여 입원하는 것을 말한다. 그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 본다. 따라서 새로운 입원에 해당되는 경우 동일한 질병에 따른 것이지만, 다시 약관에서 정한 지급한도로 보상한다.

한편, 2009.10월 판매되고 있는 실손 의료보험의 질병입원담보에서는 위 내용과 달리 '보상대상기간 (최초입원일로부터 365일 한도)이 경과하여 계속 입원을 하는 경우 90일 간 보장제외기간이 지난 때에 새로운 질병' 으로 다시 보상한도 내 보장토록 하고 있다.

(3) 입원 중 보험기간 만료된 때

피보험자가 질병에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료된 때에도 퇴원하기 전까지 계속 중인 입원기간에 대해서는 약관에서 정한 보상한도내에서 인정한다. 따라서 보험기간 만료 이후에 새로이 입원하는 경우에는 설령 질병사고가 보험기간 내에 발생하였다고 하여도 이를 보상하지 않는다.

4. 수술

(1) 약관상 수술의 정의

의사의 자격을 가진 자(=의사)에 의해 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 의사의 관리 하에 질병의 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경차단은 여기서 제외한다.

(2) 수술과 보상

질병사고에 대해 직접적인 치료를 목적으로 보험 기간 중 약관에서 정한 수술을 받은 경우마다 회사는 보험기간 중 수술비를 매 회당 지급한다. 그런데 수술을 하기위한 전 단계로서의 검사 또는 처치 등의 시술이나 약관규정에 부합되지 않는 경우 수술로 보지 아니한다. (의학기술의 발달에 따라 수술의 형태나 방식이 조금씩 시술형태로 달라지고 있으므로, 그 치료목적, 의료학계에서의 인정된 의료기술 등 여부 등을 판단해 그 인정횟수 등까지 검토되어야 한다)

① 전기소작법

② 절제술 : 치료를 위해 질병부위에 대해 광범위한 주위조직까지 포함해 제거

③ 절제생검 : 종양 또는 정상조직의 일부를 제거하는 것으로서 주로 진단을 위해 표본을 채집하거나 치료적 수술

④ 방사선 치료

⑤ 동위원소 주입술 : 암조직 괴사를 위해 바늘로 동위원소(홀뮴)를 간암조직 내에 직접 주입하는 것.

⑥ 고주파열치료: 직접 전극을 꽂은 후 고주파를 가해 암세포 등을 파괴

⑦ 감마나이프수술 : 외과적 수술대신 감마나이프 광선을 이용, 치료

⑧ 간동맥 화학색전술

⑨ 경피적 에탄올 주입요법 : 종양조직 내 고농도 에탄올을 직접 주사하여 해당조직의 탈수와 응고, 괴사를 유발

댓글[0]

열기 닫기