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질병보험에서의 책임개시일과 면책기간
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1085 119.149.114.161
2010-06-25 23:09:27

1. 의의

질병보험은 주로 외형적인 부분보다는 사람의 신체내부의 질환에 대한 위험을 보장하는 것으로서 보험계약자나 피보험자의 주관적이고 사행적인 요소로 인해 자칫 보험계약 그 자체가 질병사고에 대한 도덕적 위험(Moral hazard)이 상해보험보다는 더 많이 내재할 수 있다. 이러한 문제로 질병보험 약관에서는 암과 같이 특정질병에 대해서는 책임개시일과 관련해 면책기간을 두고 있다.

2. 책임개시일

(1) 상법규정

상법 제656조(보험료의 지급과 보험자의 책임개시)에서는 ‘보험자의 책임은 당사자 간에 다른 약정이 없으면 최초의 보험료의 지급을 받은 때로부터 개시한다., 라고 규정하고 있다. 결국 책임개시일이란 보험자의 보상책임의 개시되는 시점 또는 시기를 말한다. 이 경우 보험자는 원칙적으로 계약자로부터 최초의 보험료를 수납된 시점부터 그 보상책임은 존재한다.

(2) 약관규정

손해보험약관상 질병보험의 책임시기는 보험증권에 기재된 보험기간의 첫 날(보험계약일) 오후 4시부터 하고 있고, 책임의 종기는 보험기간 마지막 날 오후 4시까지이다. 반면 생명보험약관에서는 별도의 책임개시일시에 대한 규정 없이 보험계약일로 보고 있으며(구체적인 시기에 관한 규정은 없음) 보험자가 청약시에 제1회 보험료를 받고 승낙한 경우 그 제1회 보험료를 받은 때에 그 제1회 보험료를 받은 날을 책임개시일로 한다.

3. 질병담보별 책임개시일과 면책기간

(1) 암보험(암특약 포함)

암보험이나 암특약에서의 책임개시일은 보험증권에 기재된 보험기간의 첫 날로부터 그 날을 포함하여 90일(=면책기간)이 지난 날의 다음 날(=책임개시일)에 시작된다. 아울러 보험자의 보상책임은 계약자로부터 책임개시일 전까지 제1회 보험료가 납입되어야만 개시된다. 만일 암진단확정이 책임개시일(=보험계약일로부터 90일이 지난 다음 날)이전에 발생하였다면, 약관상 암보험 및 암특약은 무효가 된다. 이 때 계약전체가 무효인 경우에는 기 납입한 전체보험료를, 암특약담보가 무효가 된 경우에는 해당 특약의 납입보험료를 계약자에게 돌려주어야 한다.

(2) 특정질병담보

뇌졸중 및 급성심근경색증, 부인과질병담보 등과 같이 특정질병을 담보로 하는 담보에서의 책임개시일은 암보험(암특약 포함)과 같이 면책기간을 두고 있지 않다. 따라서 보험기간의 첫날(-보험계약일) 오후 4시부터 약관상 시작된다.

(3) CI(Critical I1iness: 중대한 질병)

CI(Critical I1iness: 중대한 질병) 담보는 약관상 중대한 질병과 중대한 수술로 구분하여 운용된다. 우선 중대한 질병이라 함은 중대한 암, 중대한 급성심근경색 중, 중대한 뇌졸중, 말기 신부전증, 말기 간질환, 말기 폐질환을 말한다. 중대한 수술은(손 • 생보별, 상품별 조금씩 다르게 운영) 관상동맥우회술, 심장판막술, 대동맥류인조혈관치환술 또는 5대장기이식수술을 포함해 말한다.

이 중대한 질병 및 중대한 수술 담보의 경우 90일의 면책기간을 두고 있다. 따라서 계약일(부활일)로부터 90일이 지난 다음 날부터 보험자의 보상책임이 존재하며, 당연히 이 책임개시일 이전에 초회보험료가 입금되어야만 보상받을 수 있다.

(4) 간병보험

생명보험약관에서는 보험기간 중 질병사고로 인한 ‘일상생활장해상태’에 관하여 보험자의 책임개시일을 계약일(부활일)로부터 90일(면책기간)이 지난 다음 날로 하고 있고, 질병사고로 인한 ‘치매상태’와 관련해서도 계약일(부활일)로부터 만 2년(대기기간, 면책기간)이 지난 다음날로부터 책임개시가 되는 것으로 규정하고 있다.

반면, 손해보험에서의 간병보험은 생명보험 상품과 달리 면책기간을 대부분 두고 있지는 않다. 대신에 간병자금을 지급하기 위한 치매상태나 활동불능상태에 있어 보상요건상 ‘보험 기간 중 치매상태나 활동불능상태로 진단 확정되고, 그 날을 포함하여 180일 이상 약관에서 정한 치매상태나 활동불능상태가 계속되었을 경우로 보상기준을 확대하여 운영하고 있다.

(5) 일반 질병담보

일반적이고 불특정한 질병들을 담보하는 일반적인 질병담보의 경우는 현재 보험업계가 별도의 면책기간을 두고 있지 않다. 다만 계약일(또는 부활일)로부터 일정기간(예: 180일 또는 1년 이내 등)을 약관상 정하여 지급보험금에 대해 삭감지급토록 하도록 상품 및 약관을 운용하고 있다.

따라서 이러한 질병담보의 경우 손해보험에서는 약관상 보험기간의 첫 날 오후 4시부터 책임개시가 되며, 생명보험 약관에서는 보험계약일(시각에 대한 제한규정 없음)로부터 보험자의 책임이 개시된다.

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