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질병보험의 면책사유
최고관리자 <admin@domain> 조회수:954 119.149.114.161
2010-06-25 23:08:36

1. 서

질병보험이란 피보험자가 보험 기간 중 약관에서 정한 질병이 우연하게 발생하여 의료법 에 정한 또는 이와 동등한 정도의 의료기관에서 진단, 입원, 수술 등의 치료를 받았을 경우 보험자는 이에 해당하는 지급담보에서 보장한다. 질병보험에서도 보상요건과 아울러 약관상 각 특약별 면책규정을 명시하고 있는데, 여기서는 공통된 면책사항에 대해 기술하고자 한다.

2. 질병보험의 면책사유

(1) 계약의 무효

① 상법에서는 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 하는 계약(제732조) 또는 ② 타인의 생명보험계약에서 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서는 보험계약체결시에 타인(=피보험자)의 서면에 의한 동의가 이루어지지 않은 계약(제731조)이거나 ③ 보험사고가 계약 체결 전 이미 발생하였거나 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 한편 ④ 약관에서는 위의 내용에 추가적으로 사기에 의한 보험계약을 무효로 규정하고 있다.

(2) 고지의무위반에 따른 계약해지 및 인과관계가 있는 질병

보험가입 전 질병력에 대해 보험계약자가 청약서 및 건강질문서상에 성실히 이를 고지하지 않은 경우에 보험자는 이에 대해 상법 및 약관규정을 들어 직권으로 계약해지를 할 수 있으며, 고지의무위반사실과 질병사고 사이에 조금이라도 인과관계를 엿볼 수 있는 경우 보험자는 이를 면책할 수 있다. 그러나 고지의무위반에 대해서는 약관(계약취소권 행사의 제한기간 : 무진사 2년, 진사계약 1년) 및 상법상(제척기간 3년) 직권해지에 대한 제척기간의 제한을 두고 있다.

(3) 보험계약일 이전의 발병된 질병

질병사고는 원칙적으로 보험계약일 또는 책임개시일 이후에 발병된 경우에 한해서만 보험사고로 인정되고 보상책임이 존재하게 된다. 그러나 이러한 질병의 그 특성상 질병보험에서의 사고는 보험가입 이전의 질병이 보험 가입 후 재발, 악화, 합병증을 유발시키는 경우가 자주 발생된다. 따라서 고지의무위반여부의 적용에 있어서는 상법상 또는 약관상 제척기간 또는 제한기간으로 인해 면책처리에 제한을 받는 경우가 많다. 이러한 경우 보험자는 약관에서 정한 보험사고의 요건인 보험기간 중 발병사고 여부를 근거로 하여 면부책을 판단할 수 있다.

(4) 특약상 면책규정

질병관련 입(통)원의료비담보에서는 아래와 같이 해당 특약 특성에 따른 별도 면책규정을 두고 있다.

• 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제 복용한 경우

• 정신과 질환 및 행동장애

• 비뇨기계의 기타장애 및 직장 또는 항문 관련 질환 분류표에서 정한 질병

• 여성생식기의 비염증성 장애(N96-N98)

• 임신, 출산, 산후기

• 피로, 권태, 심신허약 등 안정치료비

• 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비 등

주) 2009.10.1일자 손생보통합 ‘실손의료보험’ 면책규정과 비교정리해 둘 것

(5) 기타 준용규정

질병담보의 경우 모두가 해당 특별약관에서 명시한 면책규정 이외의 부분에 대해서는 보통약관에서의 면책규정을 준용토록 규정하고 있다.

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