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암담보에서 지급담보별 보상처리
최고관리자 <admin@domain> 조회수:634 119.149.114.161
2010-06-25 22:55:30

암담보에서 지급담보별 보상처리

1. 서설

암담보와 관련해 책임개시일 이후 암 진단시 그에 따른 치료를 위해 소요되는 제반 비용을 지원하기 위해 암진단비부터 암치료를 위해 입원시 입원일당을 보장하는 암입원비, 암치료를 목적하는 수술비를 보장한 암수술비 등이 있다. 보상처리시 보상요건 및 지급기준 등에 대해 살펴본다.

2. 암진단비

(1) 보상요건

피보험자가 암에 대한 계약일(부활일)로부터 90일이 지난 날의 다음 날(책임개시일)부터 보험 기간 중 최초의 암으로 약관의 질병분류표에서 정한 암이 진단된 경우 암진단급여금을 지급한다. 여기서 ‘최초의 암’ 이라 함은 원발성 암을 말한다.

(2) 지급기준

약관에서는 특정암 진단급여금의 지급사유가 일반암 진단급여금을 지급한 후 발생한 경우 특정암 진단급여금에서 일반암 진단급여금을 뺀 금액을 지급한다. 즉, 동일한 사고(암) 관점에서 볼 때 최초에 진단된 암이 추가 관찰 등을 통해 전이성 암(특정암)이 확진되었다 해도, 이는 약관에서 정한 원발성 암이 아니므로, 진단급여금이 지급되지 않는다.

(3) 지급한도

책임개시일 이후(계약일로부터 90일이 지난 다음 날) 보험기간 중 암 진단시 1회에 한해 지급된다. (단, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상샘암 진단비는 보상책임개시일 이후(면책기간없음) 보험기간 중 각각1회에 한하여 진단비를 지급한다)

(4) 보상 후 계약

약관상 암진단비가 지급시 암진단일을 기준으로 해당담보는 소멸된다.

(5) 2가지 이상 암진단시 보상처리

① 하나의 사고로 2가지이상 암진단이 동시에 또는 순차적으로 진단될 경우

약관에서 정한 암진단 확정방법에 따라 최종 확진된 원발성 암을 기준으로 하여 해당담보에 정한 암진단비를 지급한다. 담보특성상 특정암이나 고액치료비암 등이 별도 구분되어 있을 경우 최고 1회에 한도로 지급된다.

② 원발성암이 2가지이상 진단될 경우

최초 암진단시 원발성암으로 확진된 이후 동시에 또는 순차적으로 다른 원발성암 진단된 경우 이는 의학적으로 별개의 암이 된다. 암진단비는 약관상 보험기간 중 1회에 지급토록 규정하고 있으므로, 보험금 청구가 동시에 이루어졌다 해도 1회에 한해 지급후 소멸된다.

3. 암입원비

(1) 보상요건

피보험자가 책임개시일 이후 보험기간 중 암진단 이후 이를 직접적인 치료목적으로하여 4일 이상 입원한 경우 암입원급여금을 보상한다.

(2) 지급기준

3일 초과(4일 이상)한 입원일부터 약관에서 정한 암입원급여금을 약관상 지급한도 내에서 보상한다. 계속입원 및 새로운 입원(최종지급퇴원일로부터 180일 이후 다시 입원시는 동일한 사고라 해도 새로운 입원으로 안정됨)규정에 인정되어 다시 지급한도 내에서 보상하게 된다.

(3) 보상처리

암입원급여금은 암에 대한 직접적인 치료를 목적으로 한 입원치료인지 여부를 확인해 보상한다.

4. 암수술비

(1) 보상요건

피보험자가 책임개시일 이후 암이 진단되고 보험기간 중 이를 직접적인 치료목적으로 보험 기간 중 수술한 경우

(2) 지급기준

약관에서 정한 암수술치료를 받은 경우마다 보험기간 중 매회 지급한다.

(3) 보상처리

원발성 암이 전이되어 약관에서 정한 일반암에 대해 치료를 목적으로 수술하였을 경우 최초의 암을 기준으로 하느냐 아니면 각각의 해당 암을 기준으로 보상하느냐가 문제이다. 실무상 원발성 암을 기준으로 한다. 동시에 두 종류 이상의 암수술을 시행한 경우에도 약관상 각각의 암수술급여금을 인정한다.

【예제】아래 경우 2006. 6. 1 자궁암 진단확정에 따라 추가로 지급될 보험금을 산출

하시오.

<계약 및 가입금액>

-보험가입금액 : 1,000만원

-상피내암 진단: 가입금액의 20% (1회한)

-암 진단 : 가입금액의 100% (1회한)

<진단확정 및 보험금지급>

-2006. 5. 10 : 자궁경부 상피내암으로 진단확정

-2006. 5. 12 : 상피내암 진단보험금 200만원 지급

-2006. 6. 01 : 자궁경부암 1기로 진단(2차 정밀검사 통해 최종 확진)

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