Cl보험에서 중대한 질병과 중대한 수술

1. 중대한 질병

중대한 질병이라 함은 말 그대로 치명적인 질병을 말한다. 약관상 중대한 암, 중대한 급성심근경색증, 중대한 뇌졸중, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환을 일컫으고 있다

(1) 중대한 암 (Critical Cancer) (갑상샘암 제외)

중대한 암이라 함은 악성종양세포가 존재하고, 또한 주위의 정상조직을 침윤하여 파괴하는 악성세포의 무차별적 중식으로 특징 지을 수 있는 악성종양이다.

① 보장에서 제외사항

가. 악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우
나. 초기 전립선암(본 상품의 “초기 전립샘암” 이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하 또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립선암을 말한다.
다. 인간면역바이러스(HIV)감염과 관련된 악성 종양(단, 의료법에서) 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염과 관련된 악성종양은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
라. 악성흑색종(melanoma)이외의 모든 피부암(C44)
마. 책임개시일 이전에 발생한 암이 책임개시일 이후 재발, 전이된 경우

② 병리학적으로 전암병소, 상피내암(carcinoma in-situ), 경계성 종양 등 중대한 암에 해당하지 않는 질병

③ 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우

【참조】암의 진단확정은 암보험과 동일

해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하고, 이러한 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 암에 대한 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정된다. 이 경우 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 의사가 작성한 문서화된 기록

또는 증거가 있어야 한다.

(2) 중대한 급성심근경색증 (Critical Acute Myocardial Infarction)

① 정의

중대한 급성심근경색증이라 함은 관상동맥의 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소되어 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로서 발병 당시 ⓐ 전형적인 급성심근경색심전도 변화(ST분절, T파, Q파)가 새롭게 출현하고 ⓑ CK-MB를 포함한 심근효소의 발병당시 새롭게 상승(단, TROPONIN은 제외) 해야 한다.

② 제외사항

㉠ 안정협심증, 불안정협심증, 이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 보장에서 제외한다.

㉡ 두가지 요건중 하나의 특징만을 가지고 있는 경우 보장에서 제외한다. 예를 들면, 혈액증 심장효소검사만으로 급성심근경색증 진단을 내린다든지 심전도검사만으로 급성심근경색증진단을 내리는 경우는 보장에서 제외한다.

㉢ 위의, 두 가지 검사조건을 기초로 하지 않고, 심초음파 검사나 핵의학검사, 자기공명영상, 양전자방출단층촬영술등을 기초로 급성심근경색증 진단을 내리는 경우도 보장에서 제외하며, 또한두 가지 검사조건을 기초로 하지 않고, 진단된 심근의 미세경색(myocardialmicroinfarction) 이나 작은 손상(minimal myocardial damage)은 보장에서 제외한다.

(3) 중대한 뇌졸중 (Critical Stroke)

① 약관상 정의: 중대한 뇌졸중이라 함은 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 질병을 말한다.

유의:'영구적인 신경학적 결손'과 관련하여 보상실무상 주관적인 자각증상(symptom)이 아니라 신경학적검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후(sign)로 나타난 영구적인 장해상태를 말한다. 따라서 뇌졸중 또는 뇌출혈진단비 지급시 동시에 지급되는 담보사항이 아니라 이와 같은 조건 상태에 해당되는지를 반드시 검토 후 판단, 결정해야 한다.(예, 경도의 뇌경색증 등)

② 진단확정: 뇌전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET scan), 단일광자전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를 기초로 영구적인 신경학적 결손에 일치되게 "중대한 뇌졸중" 에 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 한다.

③ 제외사항

ⓐ 상기 ㉠~㉡에 모두 근거하지 않은 경우에는 보장에서 제외한다.

예를 들어 뇌전산화단층촬영만으로 뇌졸중 진단을 내린다든지 영구적인 신경학적결손만으로 뇌졸중 진단을 내리는 경우는 보장에서 제외한다.

ⓑ 일과성 허혈발작(transcient ischemic attack), 가역적 허혈성 신경학적결손(reversible
ischemic neurological deficit)은 보장에서 제외한다.

ⓒ 아래와 같은 뇌출혈, 뇌경색은 보장에서 제외한다.

(ㄱ) 외상에 의한 뇌출혈, 뇌경색은 보장에서 제외한다.
(ㄴ) 뇌종양으로 인한 뇌출혈
(ㄷ) 뇌수술 합병증으로 인한 뇌출혈
(ㄹ) 신경학적 결손을 가져오는 안동맥(ophthalmic artery)의 폐색
※ 제외된 질병코드

1. I65 : 대뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥의 폐색 및 협착
2. I66 : 대뇌경색증을 유발하지 않는 대뇌동맥의 폐색 및 협착

(4) 말기신부전증 (End Stage Renal Disease)

① 정의

말기신부전증이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적인 기능부전을 보이는 말기신질환(End Stage Renal disease)으로서 보존요법으로는 치료가 불가능하여 혈액투석이나 복막투석을 받고 있거나 받은 경우 또는 신장이식을 받은 경우를 말한다.

② 제외사항
일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 보장에서 제외한다.

(5) 말기간질환(End Stage Stage Liver Disease)

① 정의
말기 간질환(경화)이라 함은 만성 말기 간경화를 의미하며, 다음 중 한 가지 이상 원인이 될 경우를 말한다.

1. 통제가 불가능한 복수증
2. 영구적인 황달
3. 위나 식도벽의 정맥류
4. 간성 뇌증
② 제외사항 : 알코올중독 또는 약물중독에 의한 간질환, 선천적 및 독성 간질환은 제외한다.
③ 말기 간경화의 진단확정은 병력과 함께 혈액검사소견, 동위원소간주사(Radioisotope Liver Scan), 복부 초음파(Abdomen Sono), 복부전산화단층촬영(Abdomen CT Scan) 등을 기초로 하여야 한다.

(6) 말기폐질환(End Stage Lung Disease)

① 정의: 말기 폐질환이라 함은 만성 호흡부전을 일으키는 폐질환의 악화된 상황으로써 다음의 2가지 특징을 모두 보여야 한다.

가. 영구적인 산소공급 치료가 요구되는 상태
나. 평상시 FEV1검사가 정상예측치의 25% 이하

[참조] 말기 폐질환으로 분류되는 질병(약관상 분류표에 한함)

2. 중대한 수술

중대한 수술이라 함은 별표에서 정한 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장관막수술, 5대 장기이식수술을 말한다.

(1) 관상동맥우회술 ( Coronary Artery Bypass Graft)

㉠ 관상동맥우회술의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술을 한 후 대복재정맥(greater saphenous vein), 내유동맥 등의 자가 우회도관을 협착이 있는 부위 보다 원위부(遠位部)의 관상동맥에 연결하여 주는 수술

㉡ 제외사항: 카테터를 이용한 수술이나 개흉술을 동반하지 않는 수술은 제외

(2) 대동맥류인조혈관치환수술 (Aorta Graft Surgery)

㉠ 대동맥류의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술 또는 개복술을 한 후 반드시 대동맥류 병소를 절제(excision)하고 인조혈관(artificial vessel)으로 치환(graft)하는 두 가지 수술을 해주는 것을 의미한다. 여기에서 "대동맥"이라 함은 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지(branch)동맥들은 제외된다.

㉡ 제외사항: 단, 카테터를 이용한 수술

(3) 심장판막수술 (Heart Valve Surgery)

㉠ 심장판막질환의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 다음의 두 가지 기준 중 한 가지 이상에 해당하는 경우다

가. 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤에 인공심장판막 또는 생체판막으로 치환하여 주는 수술

나. 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막에 대해 판막 성형술 (valvuloplasty)을 해주는 수술

㉡ 제외사항: 가. 카테터를 이용하여 수술하는 경우

                  나. 개흉술 또는 개심술을 동반하지 않는 수술