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장기간병보험의 일상생활장해상태와 치매상태
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1981 119.149.114.161
2010-06-20 19:46:22

1. 의의

(1) 장기간병보험

피보험자가 보험기간 중 재해, 질병 등으로 인해 타인의 도움이 필요한 장기간병 상태가 되었을 때 본인과 가족의 육체적, 경제적 그리고 정신적 고통을 덜어 주기 위해 간병비용을 지급하는 보험이다.

(2) 장기간병상태의 정의

장기간병보험은 피보험자가 보험기간 중 상해나 질병으로 인해 ①일상생활장해상태(이동이나 식사 등 일상적인 생활을 수행하는데 스스로 할 수가 없어 반드시 타인의 도움이 필요한 상태) 또는 ②치매상태(알츠하이머, 기질성 치매 등)로 판정되었을 경우에 약관상 보장받게 된다.

2. 치매상태의 정의와 진단확정

(1) 개요

치매상태의 정의 및 진단확정과 관련하여 생명보험약관과 손해보험약관이 그 요건상 차이를 두고 있다. 생명보험약관에서는 선진형 장기간병보험도입에 따라 ADLs(일상생활기본동작)의 조건 대신에 보험기간 중 기질성 치매로 진단 확정되고, 한국형인지기능검사(19점 이하)와 CDR척도 검사결과(3점 이상) 따라 2가지 인지기능장애 요건으로 충족해야 한다. 반면 손해보험약관에서는 일상생활동작 장해분류표(ADLs)의 일정한 상태를 요건으로 하고 있다.

(2) 생명보험에서의 치매상태

① 약관상 정의

㉠ 치매상태: 피보험자가 계약일 이후에 발생한 재해 또는 한국표준질병사인분류 중 기질성치매분류표에서 정한 질병(계약일로부터 2년간 면책기간)으로 인하여 치매보장책임개시일이후에 기질성치매상태가 되고, 이로 인하여 인지기능의 장애가 발생한 상태

㉡ 인지기능 장애: 한국형간이인지기능(MMSE-K(1989년))의 선별검사 결과가 19점 이하(단, 이와 동등하다고 국내의학계에서 일반적으로 인정되는 검사방법을 사용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우 포함)이고 동시에CDR척도(Clinical dementia rating scale,1993년) 검사결과가 3점(단, 이와 동등하고 국내의학계에서 일반적으로 인정되는 검사방법을 사용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포함)에 해당되는 상태

㉢ 지급요건: 그 상태가 보장책임개시일 이후에 발생하고 발생시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태

② 책임개시일: 치매상태에 대한 보장책임개시일은 질병사고의 경우 계약일(부활일 포함)로부터 그 날을 포함하여 만 2년이 지난날의 다음날로부터 회사의 책임이 개시된다. 반면, 재해로 인한 뇌의 손상을 입어 그로인한 직접적인 원인으로 치매상태가 발생한 경우에는 면책기간이 없다.

③ 진단확정: 치매상태 발생 시의 진단은 피보험자를 진료하고 있는 해당 분야의 전문의 자격증을 갖고 있는 의사에 의해 객관적인 소견을 기초로 내려져야 하며 그 진단일부터 90일이 경과된 이후에 회사가 피보험자의 치매상태가 계속 하여 지속되었음을 확인되는 경우 약관에서 정한 치매상태로 최종 진단확정이 된다.

④ 보장대상 제외

㉠ 치매상태라 하더라도 정신분열증이나 우울증 등과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애

㉡ 알코올중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 인지기능 장애는 약관상 보상되어지지 않는다.

⑤ 계약의 무효: 치매보장책임개시일(계약일(부활일)로부터 만 2년이 지난 그 다음날)이전에 치매상태로 진단 확정된 경우에는 약관상 그 계약은 무효가 되며, 이미 납입한 보험료를 환급하여 준다.

(3) 손해보험에서의 치매상태

① 약관상 정의: 약관상 치매상태라 함은 별표에서 정한 기질성 치매로 진단확정되고 아래의 (가)항 및 (나)항 중 하나에 해당되는 상태를 말한다.

(가) 다음의 어느 행위에 있어 보조기구를 사용하여도 아래의 ㉠~㉤ 항목 중각 항에 규정한 어느 상태 또는 이와 같은 정도의 간병을 필요로 하는 한 상태에 있기 때문에 항상 타인의 간병이 필요한 상태

㉠ 일상생활동작 장해분류표상 “보행을 스스로 할 수 없음”의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

㉡ 일상생활동작 장해분류표상 “음식물 섭취를 스스로 할 수 없음”의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

㉢ 일상생활동작 장해분류표상 “대소변의 배설 후 뒤처리를 스스로 할 수 없음“의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

㉣ 일상생활동작 장해분류표상 “목욕을 스스로 할 수 없음”의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

㉤ 일상생활동작 장해분류표상 “의복을 입고 벗는 일을 스스로 할 수 없음” 의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

(나) 문제행동분류표에서 규정한 통상적인 일상생활을 벗어난 문제행위 중 어느 하나의 행위 또는 이와 같은 정도의 간병을 필요로 하는 문제행위가 있기 때문에, 항상 타인의 간병이 필요한 경우

② 치매상태의 진단확정: 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 정신과 또는 신경정신과 전문의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의한다.

③ 기질성치매 분류표 「기질성치매로 진단 확정된다.」는 것은 다음의 ㉠과 ㉡에 모두 해당되는 기질성 치매임을 의사의 자격을 가진 자에 의해서 진단확정 받는 경우를 말한다.

㉠ 뇌(腦)속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌속에 손상을 입은 경우

㉡ 정상적으로 성숙한 뇌가 ㉠에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에, 한번 획득한 지능이 지속적으로 또는 전반적으로 저하되는 경우

                     분 류 항 목

           분 류 번 호

1. 알쯔하이머병에서의 치매
2. 혈관성 치매
3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매
4. 상세불명의 치매
5. 치매에 병발된 섬망

               FOO 
               F01
               F02
               F03
               F05.1

 3. 일상생활장해상태의 정의 및 진단확정

(1) 생명보험에서의 일상생활장해상태

① 약관상 정의: 피보험자가 계약일 이후에 발생한 재해 또는 질병으로 인하여 일상생활장해 보장책임개시일 이후에 특별한 보조기구(휠체어, 목발, 외수, 의족 등)를 사용하여도 생명유지에 필요한 일상생활 기본동작들은 스스로 할 수 없는 상태로서 다음중 (가)항에 해당되고 동시에 (나)항에 해당하는 상태가 일상생활장해보장 책임개시일 이후에 발생하고 발생시점으로부터 90일 (보험사별 다소 차이가 있음)이상 계속되어 장래에 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태를 말한다.

(가) 이동하기(보행하기)‘ 를 스스로 할 수 없는 상태

간단히 말해 일상생활기본동작에 항상 타인의 완전한 도움이 반드시 필요한 상태를 말한다.

(나) 다음 중 어떠한 한 가지 이상을 스스로 할 수 없는 상태

㉠ 식사하기 ㉡ 화장실 사용 ㉢ 목욕하기 ㉣옷 입기

② 일상생활보장책임개시일: 생명보험에서의 일상생활보장책임개시일은 질병사고에 한하여 계약일(부활일)로부터 그 날을 포함하여 90일(면책기간)이 지난 날의 다음 날로 하며, 재해사고의 경우에는 90일 면책기간이 존재하지 않는다.

③ 계약의 무효: 보장책임개시일(질병사고의 경우, 계약일(부활일)로부터 90일이 지난 그 다음 날)이전에 일상생활장해상태로 진단 확정된 경우 약관상 그 계약은 무효가 되며, 이미 납입한 보험료를 환급하여 준다.

(3) 손해보험에서의 일상생활장해상태

① 활동불능 상태의 정의: 질병이나 신체적 부상으로 종일 누워 있으면서 다음의 (가)항을 포함하고 (나)항의 ㉠~㉣ 중 어느 하나에 해당하는 상태를 말한다.

(가) 보행에 있어 보조기구(의수, 의족, 휠체어 등)를 사용하여도 일상생활동작장해 분류표의 “보행을 스스로 할 수 없음”에 규정한 어느 상태 또는 이와 같은 정도의 간병을 필요로 하는 상태에 있기 때문에, 항상 타인의 간병이 필요한 경우

(나) 다음의 어느 행위에 있어 보조기구를 사용하여도 일상생활동작장해 분류표의 “음식물 섭취를 스스로 할 수 없음”에서 “의복을 입고 벗는 일을 스스로 할 수 없음“ 까지에 규정한 어느 상태 또는 이와 같은 정도의 간병을 필요로 하는 상태에 있기 때문에, 항상 타인의 간병이 필요한 경우

㉠ 일상생활동작장해 분류표의 “음식물의 섭취를 스스로 할 수 없음” 의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

㉡ 일상생활동작장해 분류표의 “대소변의 배설후 뒤처리를 스스로 할 수 없음“의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

㉢ 일상생활동작장해 분류표의 “목욕을 스스로 할 수 없음”의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

㉣ 일상생활동작장해 분류표의 “의복을 입고 벗는 일을 스스로 할 수 없음”의 상태 또는 이와 같은 정도의 상태

② 책임개시일: 손해보험에서는 계약일(부활일)로부터 개시된다.(면책기간 없음)

③ 진단확정: 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 정신과 전문의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의한다.

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