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질병사고의 면부책판단
최고관리자 <admin@domain> 조회수:460 119.149.114.161
2010-06-19 23:42:56

[문제]
당뇨병력(보험가입 2년전 진단치료)이 있던 피보험자는 2006.5.1일 친구의 소개로 A보험사에 건강의료보장보험을 가입하였고, 한달 후 2006.6.1일 근처 B보험사에서 장기종합보험을 가입하였다. 피보험자는 가입후 집에서 병원치료없이 당뇨수치를 지속적으로 관리를 잘 해오던 중 2008. 1월부터 남편과 불화로 인해 과음 등을 계속 해오던중 2008.8월 중순 당뇨병성 괴사가 발생하여 족지일부를 절제하는 수술을 받았다. 각 회사별 보상책임여부를 약술하시오.
(단, A보험사의 계약은 청약서의 건강질문서상, 당뇨병에 대해 체크하지 않고 자필서명하였고, B보험사는 보험가입시 건강진단서를 요청하여 피보험자가 주치료병원에 부탁해 모두 "정상" 소견이라고 진단발급받아 제출하고 아무런 고지없이 서명하였다.)

1. 서

본 건 사고는 질병사고에 대해 고지의무위반여부, 보험기간중 사고, 제척기간, 계약취소권의 행사 제한 규정 등을 기준으로 각 회사별 보상책임여부에 대해 판단하고자 한다.

2. 보상책임 검토

 (1) A보험사

① 고지의무위반 여부

ㄱ. 보험가입당시 당뇨병력에 대해 알면서도 불고지하였고 청약서의 건강질문서상 자필서명을 하였는바 고지의무위반에 해당된다.

ㄴ. 제척기간 경과여부
본 건 보험금청구일은 보험계약일로부터 2년이 경과하였다. 그런데 피보험자는 보험계약일 이후 아무런 병원치료가 없었던 것으로 보여지는 바 보험금 지급사유가 존재하지 아니하고 책임개시일로부터 2년이 경과하였으므로, 보험자는 약관상 계약취소권행사 제한규정에 적용되어 계약해지를 할 수 없다.

ㄷ. 보상책임: 본 건은 고지의무위반사실이 존재하나, 제척기간이 경과되어, 약관상 계약해지권 및 계약취소권행사가 제한되어 고지의무위반에 따른 계약해지가 불가능하다. 따라서 보험회사는 이 건에 대해 보상책임이 존재한다.

② 보험기간 중 사고여부: 본 건은 족지부의 당뇨병성 괴사로 수술한 것으로, 금번당뇨병 합병증 발생 전까지 별도의 병원치료 없이 지속적으로 잘 관리되어 오다가 제반 요인들이 병합되어 갑자기 합병증(족지부 괴사)이 발생하였다면 보험기간 이전에 이미 당뇨병성 합병증이 발생하였다고 보기 어렵다. (만일 가입전 진단받은 당뇨병이 악화되어 계속 병원치료를 해오다가 이와 같이 이르게 되어 가입 전 질병과의 연속성 및 그 인과관계를 구체적으로 입증이 가능하다면, 당해약관상 보험가입후 특정질병에 대한 별도 진단요건으로 사고를 결정하지 않는 이상 보험기간 이전 사고로 볼 수 있을 것이다)

(2) B보험사

① 고지의무위반 여부

ㄱ. 보험가입 당시 당뇨병력에 대해 알면서도 불고지하고 자필서명을 하였으므로, 고지의무위반에 해당된다.

ㄴ. 제척기간 경과여부: 보험자는 피보험자가 보험계약일이후 어떠한 병원치료도 없었고 보험지급사유가 존재하지 아니한채 진사계약체결이후 1년이 경과하였으므로 약관상 계약취소권행사의 제한규정에 따라 계약해지가 불가하다. 그러나 본 건 계약은 보험가입당시 진단서를 위변조하여 심사를 통과한 것이므로, 약관에서 정한 뚜렷한 사기에 해당된다.

ㄷ. 보상책임: 상기와 같이 본 건 계약은 약관상 보험가입시 피보험자가 건강진단서를 위변조하여 제출,심사를 통과하였으므로, 이는 뚜렷한 사기에 의해 체결된 계약이다. 따라서 보험자는 약관상 계약취소권의 행사제한규정에 따라 책임개시일로부터 5년 이내 또는 사기행위를 안 날로부터 1월 내에 본 건 질병사고에 대해 계약을 취소하고 면책처리가 가능하다.

② 보험기간중 사고여부 (A보험사 ②와 동일)
보험가입 전 당뇨병 진단이 있었다고 하나, 금번 청구시까지 관련 치료내역 없이 관리해왔다면, 제반요인들과 병합되어 당뇨병성 합병증 괴사에 대해서는 보험가입 전 사고로 보기 어렵다.

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