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질병사고의 면부책 결정 및 보험금 계산
최고관리자 <admin@domain> 조회수:788 119.149.114.161
2010-06-19 05:36:31

[문제]
피보험자 甲(주부)은 친구의 소개로 A보험사에 건강보험을 가입하였다. 그러던 중 건강에 이상이 없다가 2005.3.15일 신부전증 초기로 진단을 받고 3주 간 입원치료를 받았다.(1차사고) 이후 피보험자는 B보험사에 질병보험을 가입하였고, 보험기간 중 신부전증 치료 중 합병증으로 사망하였다.(2차사고) 아래계약 및 손해사항을 참고하여 각 회사별 지급보험금을 산출하시오.
(단, 피보험자는 A보험사와 계약체결당시 건강질문서에 해당되는 신장염 진단치료가 있었음에도 회사에 알리지 않았다. 한편, B보험사 보험가입 당시에는 조금 호전되고 있다고 보아 완치를 예상하고, 질문서상 고지하지 않았다.)

<계약사항>
가. A보험사
-보험종목 : ○○ 건강보험
- 보험기간 : 2000. 5. 1 - 2013. 5. 1
- 해당가입금액 : 질병사망 2천만원
                        질병입원의료비 1천만원 (365일 한도)
                        질병통원의료비 10만원 (365일 한도)
                        질병입원비(입원첫날부터지급) 2만원(1일) 180일 한도)

나.  B보험사
-보험종목 : ○○ 질병보험
-보험기간 : 2005. 10. 1 - 2025. 10. 1
-해당가입금액 : 질병사망 5천만원
                       질병입원의료비 3천만원 (365일 한도)
                       질병통원의료비 10만웜 (365일 한도)

<손해사항>
 (1차사고)
-사고일자 : 2005. 3. 15
=입원치료기간 : 2005. 3. 15 = 2005. 4. 4 (20일 입원)
-본인부담입원치료비 : 200만원 (상급병실 사용없음)

 (2차사고)
-사고일자 : 2007. 4. 1 (사망일 : 2008. 1. 7)
-입원치료기간 : 2007. 4. 1 - 2008. 1. 7 (280일 간 입원치료 중 사망)
-본인부담입원치료비 : 1.550만원 (2인실 병실차액 50만원 포함)

단.1.2차 사고 모두 전액 국민건강보험을 적용받았으며, 관련약관상 질병 입원의료비에서는 국민건강보험 적용시 본인부담액 잔액과 병실차액(2인실 한도)의 50%를, 통원의료비에서는 5천원을 공제한 금액에 대해 보험가입금액한도로 전액 인정한다.

1. 서

본 건 사고는 질병사고에 대해 고지의무위반여부, 제척기간, 계약취소권의 행사제한 규정. 보험기간중 사고여부 등을 검토하여 보험금 지급을 결정하고자 한다.

2. 보상책임 검토

(1) A보험사
    
① 고지의무위반 여부
보험가입당시 건강질문서상 고지의무대상에 해당되는 신장염 진단치료가 있었음에도, 이를 알리지 않았으므로 고지의무위반에 해당되나, 제척기간이 경과되었으므로, 고지의무위반을 적용하여 계약해지 불가하다.

② 사고별 보상책임
1, 2차 사고 모두 보험기간 중 사고가 발생하여 사망하였으므로, 지급책임이 존재한다. 지급담보에 따라 보험금을 계산하고자 한다.

(2) B보험사
    
① 고지의무위반 여부: 보험가입 전 신부전증 초기 진단치료에 대해 보험자에게 고지하지 아니하였으므로 고지의무위반에 해당되고, 약관에서 정한 계약해지권의 제한기간인 책임개시일로부터 2년이 경과하지 않았으므로, 고지의무위반사실을 근거로 계약해지가 가능하다.

② 사고별 보상책임: 1차 사고는 보험기간 이전 사고이므로 보상되지 않는다. 2차 사고는 보험기간 중 사고이므로, 고지의무위반 사실과 사고와 인과관계를 따져 면부책 결정해야 한다. 보험가입 전 신부전증과 사고당시 신부전증으로 인한 합병증 사망과는 상당 인과관계가 존재하므로, 약관 및 상법규정상 제척기간이 경과되지 않는 이상 본 건 계약해지 후 면책이 가능하다.

3. 보험금 계산

(1) A보험사
   
    ① 1차 사고
     - 질병입원의료비 : 200만원
     - 질병입원의료비 : 1,000만원
     - 1차사고 보험금 : 240만원
 
    ② 2차 사고
     - 질병사망보험금 : 2천만원
     -  질병입원의료비 : 1,000만원
     - 질병입원비 : 360만원 (180일(한도) X 2만원)
     - 2차사고 보험금 : 33,600,000원

(2) B보험사
      
     - 지급책임 없음

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