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암 보험금 계산(2)
최고관리자 <admin@domain> 조회수:796 119.149.114.161
2010-06-18 20:39:00

[문제] 암보험을 가입해 오던 피보험자 갑(甲)은 소변에서 혈흔이 자주 비쳐 산부인과에서 검사를 받은 결과 자궁내막증 진단을 받고, 2003. 4. 3일부터 2003. 4. 30일까지 통원 및 약물치료를 받았다. 그러다가 B보험사에 근무하던 친구로부터 보험가입 권유를 받아 추가로 질병보험을 가입하였다. 아래 질병사고 내용을 검토하시어 각 회사별 보상여부와 지급보험금을 계산하시오. (참조: 가입당시 피보험자 갑은 자궁내막증치료가 완치 되었다고 보아 건강질문서상 고지하지 않고 자필 서명하였다)

<계약 및 보장내용>

1) A보험사(암보험)

- 보험기간 : 2001. 05. 01-2016. 05. 01 / 가입금액 : 3,000만원

- 암진단급여급(1회에 한함) - 특정암진단시: 가입금액의 2배

일반암진단시: 가입금액의 1배

- 상피내암 진단시 : 가입금액의 20%(1회에 한함)

- 암수술급여금: 가입금액 X 20%(매회지급)

2) B보험사(질병보험)

- 보험기간 : 2003. 06. 01-2006. 06. 01 / 가입금액 : 1,000만원

- 암진단급여급(1회에 한함) - 특정암진단시: 가입금액의 2배

일반암진단시: 가입금액의 1배

- 상피내암 진단시 : 가입금액의 20%(1회에 한함)

- 암수술급여금 : 가입금액 X 20%(매회지급)

☞참조 : 여성특정암은 유방암, 자궁(경부)암, 난소암으로 정해진 약관이다.

<진단확정내용>

- 2005.05.01: 자궁경부 상피내암으로 진단.

- 2005.07.01 : 정밀검사위해 자궁조직을 원추 절제하여 확인결과, 자궁경부 상피내암

이 아닌 자궁경부암(원발성)으로 최종 진단확정

- 2005.08.01 : 자궁전적제술 받음

- 2006.06.15 : 전이성 직장암으로 진단확정(자궁경부암에서 전이)

- 2006.07.01 : 직장암 수술시 대장내시경상 하행결장부위에 비정상 거대용종이 보여

동시에 적출술시행.(조직검사결과 초기 대장암 확진, 추가수술치료 필요없는 상태)

1. 서

본 건은 책임개시일이후 피보험자의 암진 단사고 및 수술치료 등에 대해 고지의무위반여부를 판단한 후 각 암진단 시점별 약관상 지급기준에 따른 지급보험금을 결정하고 계산하고자 한다.

2. 보상첵임여부

(1) A보험사

① 자궁경부암: 책임개시일 이후 최초 자궁경부 상피내암이 진단되었으나 이후 동일부위에 대한 정밀검사 결과 최종진단이 자궁경부암으로 최종 확정되었다. 자궁경부암은 약관상 특정암에 해당되므로, 특정암 기준에 따라 암진단급여금 및 암수술급여금을 지급한다. 한편, 암진단급여금은 약관상 1회에 한하여 지급하고 소멸되며, 암수술급여금은 보험기간 중 암의 직접적인 치료목적으로 수술한 것이므로 인정한다.

② 전이성 직장암 및 원발성 대장암: 직장암과 대장암의 진단급여금은 약관상 최초의 암인 자궁경부암으로 암진단급여금이 1회 지급 후 소멸되므로, 추가지급은 없다. 그러나 암수술급여금은 보험기간 중 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술시 매 회당 지급되므로, 전이성 직장암 수술 및 초기 대장암과 관련한 용종제거술에 대해서 인정된다.

(2) B보험사

① 고지의무위반여부: 피보험자가 보험 가입 시 건강질문서상 고지사항을 알리지 않았으므로, 고지의무위반에 해당된다. 따라서 보험자는 계약해지가 가능하다. 그러나 계약해지 후 면부책여부와 관련해서는 불고지 된 질병인 자궁내막증과 자궁경부암과는 질병위치나 특성상 직접적인 인과관계가 있다고 볼 수 없으므로, 결국 지급책임이 존재한다. 한편, 가입경위상 약관규정상(계약취소권행사 제한규정)에서의 뚜렷한 사기에 준하는 것으로도 볼 수 없다.

② 자궁경부암: 자궁경부암 진단 및 수술급여금과 관련해서는 위와 마찬가지로 책임개시일 이후 보험기간 중 진단 및 수술이 시행되었는 바 암진단급여금과 암수술여금을 지급해야 한다. 다만, 암진단급여금은 1회 한하여 지급과 동시에 약관상 소멸된다.

③ 전이성 직장암 및 원발성 대장암: 전이성 직장암과 원발성 대장암 진단 및 수술은 본 계약의 보험종기 이후에 이루어진 것이므로, 약관상 지급책임이 없다.

3. 보험금 계산

(1) A보험사

① 암진단급여금 : 6,000만원 (3,000만원 X 2배)

② 암수술급여금 : 1,800만원 (600만원 X 3회)

③ 지급보험금 (계) : 7,800만원

(2) B보험사

① 암진단급여금 : 2,000만원 (1,000만원 X 2배)

② 암수술급여금 : 200만원 (1회 인정)

③ 지급보험금 (계) : 2,200만원

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