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암 보험금 계산(4)
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1208 119.149.114.161
2010-06-17 21:07:36

문제

피보험자 을(乙)은 보험가입 후 1년 되는 시점에 소변에서 혈흔이 자주 비쳐 산부인과에서 검사한 결과 자궁내막증이 진단되어 입원치료를 받았다. 그런데 이 후 2006.05.01 정기검사 중 자궁상피내암이 진단된 후 아래와 같이 진단 확정되어 수술치료를 받았다. 아래의 계약내용 및 손해사항을 참조하여 금번 사고에 대한 지급보험금을 계산하시오.(단, 피보험자는 보험가입 당시 보험계약체결 3개월 이전에 자궁선근종 수술치료에대해 고지하지 않았다.)

<계약 및 보장내용>

- 보험기간 : 2004. 01.01-2020.01.01

- 암특약 가입금액:3,000만원

0. 암진단급여급 - 특정암진단시: 가입금액의 2배

일반암진단시: 가입금액의1배

상피내암 진단 시 - 가입금액의 20% (1회에 한함)

0. 암수술급여금 - 가입금액 X 20% (매회)

0. 암입원급여금 - 5만원(3일 초과, 1일)

- CI(치명적 질병)특약 - 진단 시 : 1천만 원 (1회에 한함)

수술시 : 500만원 (매회)

- 질병입원의료비 : 1,000만원(한도)

☞참조 : 여성특정암은 유방암, 자궁(경부)암, 난소암을 말한다.

<청구된 진단확정내용>

- 2006.05.01 : Local병원에서 자궁경부 상피내암으로 진단

- 2006.06.01 : 자궁조직을 원추 절제하여 조직검사 결과, 자궁경부 상피내암이 아닌

자궁경부암으로 최종 진단확정( 조직병리학검사 결과 자궁경부의 다른

주위 조직에 침윤(Invasion)이 존재)

- 2006.06.21 ~ 06.30 : 자궁전적제술 받음 (10일 입원치료)

- 2007.01.15 : 대장내시경검사 결과 대장암(원발성) 진단

-2007.01.25 ~ 02.15 : 대장일부절제술 시행(20일 입원치료)

1. 서

본 건 암진단사고에 대한 보상책임여부, 고지의무위반여부, 암진단시점별 또 각 담보별 지급기준에 따라 지급보험금 결정 및 계산하고자 한다.

2. 보상책임여부

(1) 고지의무위반여부

- 보험가입 전 건강질문서상 고지사항을 알면서 고의 또는 중대한 과실로 불고지하였다면 고지의무위반에 해당됨

- 제척기간 내 사고이므로 계약해지 기능

- 따라서 보험자는 계약해지 후 면부책여부를 판단해야 하는데, 불고지 된 질병인 자궁내막증과 자궁경부암과는 질병위치나 특성상 인과관계가 있다고 볼 수 없으므로 지급책임 존재

(2) 지급담보

- 암진단급여금은 약관상 1회 지급 후 소멸됨

- 최초 자궁상피내암이 진단되었으나 동일사고에 있어 최종 확진은 자궁경부암이므로, 특정암기준의 진단급여금 지급

- 암수술급여금은 매회 지급하므로, 자궁전적제술과 대장일부절제술 2회지급

- 암입원급여금은 각 사고에 있어 3일 초과하여 입원한 일수에 대해 지급, 자궁경부암과 대장암은 각각 원발성 암이므로, 각각 입원기간에 대해 3일을 공제 후 인정

- 치명적 질병 중 치명적 암여부와 관련, 본 건 자궁암은 주위 다른 정상조직의 침윤이 존재하므로 CI진단비를 지급

3. 보험금 계산

(1) 암특약

- 암진단급여금 : 6,000만원 (특정암 기준)

- 암수술급여금 : 1,200원 (600만원 × 2회))

- 암 입원급여금 : 120만원 (35만원 + 85만원)

(2) CI특약

- CI 진단비 : 1,000만원

(3) 지급보험금(계) : 8,320만원

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