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장기간병보험의 일상생활장해상태와 치매상태 (생명보험)
최고관리자 <admin@domain> 조회수:832 58.150.187.131
2010-06-17 09:30:53

1.의의

(1) 장기간병보험

피보험자가 보험기간 중 재해, 질병 등으로 인해 타인의 도움이 필요한 장기간병 상태가 되었을 때 본인과 가족의 육체적 그리고 정신적 고통을 덜어 주기 위해 간병비용을 지급하는 보험이다.

(2) 장기간병상태의 정의

장기간병보험은 피보험자가 보험 기간 중 상해나 질병으로 인해 1 일상생활장해상태 또는 2 치매상태로 판정되었을 경우에 약관상 보장받게 된다.

2. 치매상태의 정의와 진단확정

(1) 개요

치매상태의 정의 및 진단확정과 관련하여 생명보험약관과 손해보험약관이 그 요건상 차이를 두고 있다. 생명보험약관에서는 선진형 장기간병보험도입에 따라 ADLS의 조건 대신에 보험 기간 중 기질성치매로 진단 확정되고 한국형인지기능검사와 CDR척도 검사결과에 따라 2가지인지 기능장애 요건으로 충족해야 한다. 반면 손해보험약관에서는 일상생활동작 장해분류표(ADLs)의 지정한 상태를 요건으로 하고 있다.

(2) 생명보험에서의 치매상태

1 약관상 정의

ㄱ. 치매상태 : 피보험자가 계약일 이후에 발생한 재해 또는 한국표준질병사인분류 중 기질성치매분류표에서 정한 질병으로 인하여 치매보장책임개시일 이후에 기질성치매상태가 되고 이로 인하여 인지기능의 장애가 발생한 상태

ㄴ. 인지기능 장애 : 한국형간이인지기능(MMSD-K)의 선별검사 결과가 19점 이하이고 동시에 CDR척도 검사결과가 3점에 해당되는 상태

ㄷ. 지급요건 : 그 상태가 보장책임개시일 이후에 발생하고 발생시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태

2 책임개시일 : 치매상태에 대한 보장책임개시일은 질병사고의 경우 계약일로 부터 그 날을 포함하여 만 2년이 지난날의 다음날로 부터 회사의 책임이 개시된다. 반면 재해로 인한 뇌의 손상을 입어 그로인한 직접적인 원인으로 치매상태가 발생한 경우에는 면책기간이 없다.

3 진단확정 : 치매상태 발생 시의 진단은 피보험자를 진료하고 있는 해당 분야의 전문의 자격증을 갖고 있는 의사에 의해 객관적인 소견을 기초로 내려져야 하며 그 진단일로 부터 90일이 경과후 이후에 회사가 피보험자의 치매상태가 계속하여 지속되었음을 확인되는 경우 약관에서 정한 치매상태로 최종 진단확정이 된다.

4 보장대상 제외

ㄱ. 치매상태라 하더라도 정신분열증이나 우울증 등과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애

ㄴ. 알코올중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 인지기능 장애는 약관상 보상되어지지 않는다.

5 계약의 무효 : 치매보장책임개시일 (계약일로 부터 만2년이 지난 그 다음날)이전에 치매상태로 진단 확정된 경우에는 약관상 그 계약은 무효가 되며 이미 납입한 보험료를 환급하여 준다.

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