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자동차사고 부상피해자의 치료비 손해사정에 있어서 적정한 진료비수가(의료수가)
최고관리자 <admin@domain> 조회수:918 115.41.196.29
2010-04-14 18:48:51

1. 의료비의 개념

가. 의의

의료비란 의사나 의료기관이 고도의 지식과 경험에 의하여 환자의 원상복구에 소요된 비용을 말하는데, 필요성(必要性), 상당성(相當性), 합리성(合理性)에 의한 타당한 치료법 및 치료비이어야 한다.

나. 의료수가의 분류

현재 우리나라에는 환자가 병원에서 치료를 받고 부담하는 치료비의 산정기준이 되는 의료수가는 크게 4가지로 분류된다.

(1) 의료보험 의료수가

국민 보건의 향상을 위해 도입된 의료보험은 모든 국민이 혜택을 받을 수 있도록 정하고 있는 사회보험으로서 자체의 의료수가를 책정하고 이에 따라 운용되고 있다.

(2) 일반 의료수가

일반 의료수가는 의료기관이 관할 시 · 도지사의 인가를 받아 징수하도록 하고 있는데, 의료기관과 별도로 정한 의료수가의 기준이 없는 경우에 적용하고 있다.

예컨대 의료보험에 의한 혜택을 받을 자가 자신의 범죄행위에 기인되거나 고의로 사고를 야기하였을 때에는 의료보험에 의한 혜택을 받을 수 없으므로 일반 의료수가로 환자 본인이 전부 부담해야 한다.

(3) 산재보험 의료수가

산재보험은 근로자가 업무상 재해로 인하여 부상을 입고 치료를 한 경우에 적용하는 사회보험이다. 따라서 의료보험수가와 거의 비슷하며 노동부장관의 고시에 의하여 운용된다.

(4) 자동차보험 의료수가

1995년 6월 12일 건설교통부장관의 고시에 의한 교통사고 피해자 의료보수기준에 의하여 적용하고 있으나 동기준이 있기 전에는 일반수가에 의하여 병원별 환자별로 일정한 기준이 없이 임의적으로 적용하였다.

2. 적정의료수가

가. 의 의

교통사고 부상자 치료에 있어서 적정한 의료수가를 찾는다는 것은 사고의 형태가 모두 다르고 피해자 각자의 치료내용과 그 비용이 천차만별하여 어려운 일이나 상해부위, 상해정도, 치료방법, 치료기간 등에 따라 오랜 경험이나 치료의 통계를 활용하여 그 범위나 한계를 분류할 수 있을 것이며, 이를 토대로 가장 보편타당하고 일반적인 수가를 설정한다면 그나마도 가장 적정한 의료비가 될 것이다.

나, 부적정 의료비의 배제

교통사고에 있어서 치료비도 결국 가해자와 피해자간에 있어서 손해배상의 일부분이기 때문에 당연히 손해액산정에 있어 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 다음의 항목은 배제되어야 할 것이다.

① 사고에 의한 상해의 치료와 관계가 없는 의료행위

② 상당성(相當性)이 결여된 과잉치료(過剩治療) 부분

③ 의료수가가 부당하게 고액이고 적정하지 못한 치료비 등

다. 판단기준

① 자동차보험 의료수가가 고시되어 다소 불합리성이 해소가 되기는 하였으나, 아직도 사안에 따라서는 병원자체의 일반수가를 적용하고 있는 등의 민원이 제기되고 있는 실정이다. 동일병원에서 동일의사에게 동종의 치료를 받는 데도 불구하고, 부상원인별(일반상해, 산재상해, 교통상해 등)에 따라 의료수가가 달리 적용되는 것은 형평의 원칙에도 어긋날 뿐만 아니라, 특히 자동차사고의 경우에는 피해자의 의지에 따라 병원의 선택이 부여되지 않는데도 불구하고 불이익을 받는 경우가 있으므로, 치료 환자의 대부분을 점유하는 의료보험수가로 단일화하는 것이 적절한 방법일 것이다.

② 부상의 정도와 치료기간이 같은 동종의 상해인데도 평균치에 비해 현저하게 치료비가 고액이거나 치료기간이 장기간일 때에는 특별한 이유가 없는 한 동종상해의 평균치를 인정함이 타당할 것이다.

③ 부상자의 치료내용이 상식적이고 일반적으로는 이해되지 않는 치료방법으로 발생한 치료비는 지급하지 않는 것이 타당하다. 예컨대 각종 검사나 약물의 남용, 장기간의 수액제 투여 및 입원치료 등 과잉치료에 의한 치료비는 배제되어야 한다.

④ 증상이 고정되고 치유(더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없으며 증상이 고정된 상태)가 되었는데도 치료를 계속할 경우에는 증상의 보존을 위한 적절한 치료비는 제외하고 불인되어야 할 것이다.

<참고>

1995년 6월 12일 자동차보험수가가 고시되기 전에 출제된 문제로서, 자동차사고로 인한 환자에 대하여 거의 모든 병원에서 병원 자체 의료수가인 일반수가를 적용하여 분쟁이 빈발하였고, 보험회사의 경영악화에 주된 요인 중의 하나로 대두되어 사회문제가 된 시점에서 출제되었기 때문에, 문제에서 요구한 '적정한 의료수가'는 자동차 보험사고 환자도 국민계 보험인 의료보험수가를 적용하는 것이 타당하다는 '의료수가체제'에 대한 취지의 내용을 묻는 것에 비중을 둔 문제이다. 그러나 여건이 호전된 상황이므로 여기서는 '의료수가'보다는 '치료비'에 더 비중을 두고 답안을 작성하였음을 밝힌다.

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