Search

손해사정연구

게시글 검색
자동차보험사고 피해자에게 적용되고 있는 의료수가와 의료보험 및 산업재해보상보험의 의료수가의 차이점
최고관리자 <admin@domain> 조회수:1425 115.41.196.29
2010-04-14 03:18:54

1. 의료비의 개념

의료비란 의사나 의료기관이 환자를 치료하여 준 대가로 받는 보수를 말한다, 이러한 의료비를 산정하는 기준이 되는 의료수가의 기준은 의료행위의 특성에 따라 일반상해 사고는 의료보험수가 또는 일반의료수가로, 산업재해 사고는 산재보험의료수가로, 자동차사고 부상자는 자동차보험의료수가로 구분된다.

2. 일반의료수가(一般醫療酬價)

의료기관이 환자 등으로부터 징수하는 의료보수에 관하여는 그 지역을 관할하는 시, 도지사 등에게 신고하여야 한다.' 라고 규정하여 의료행위에 대한 보수는 신고하는 것을 그 요건으로 하고 있다(의료보험 제37조 전문개정 2000. 1. 12).

3. 건강보험수가(健康保險酬價)

건강보험은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 일종의 사회보험이다. 의료기관의 요양급여비용은 보건복지부장관이 건강보험심사평가원의 심의를 거쳐 정한 기준에 의하여 산정한 금액으로 하도록 하고 있으며, 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등의 기준은 보건복지부장관이 정한다고 규정하고 있다.

그리고 건강보험의 피보험자는 요양급여의 비용의 일부를 대통령령이 정하는 바에 따라 부담하도록 하고 있다. 그러므로 건강보험에 있어서의 의료수가는 보건복지부장관이 정한 기준에 의하여 산정되고 부상을 당하여 치료를 받는 자는 그 일부의 비용을 부담하게 되는 것이다. 다만, 건강보험의 급여를 받을 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 않으므로(급여의 제한 사유) 이 경우에는 일반의료수가로 적용을 받게 되거나 또는 건강보험수가의 급여비용을 환자 자신이 지급하여야 한다.

4. 산재보험수가(産災保險酬價)

산재보험은 근로자의 업무상의 재해로 인한 손실을 보상하기 위한 일종의 사회보험이다. 근로자가 업무상의 재해로 부상을 입게 되면 의료기관의 치료를 받아야 하는데, 그 의료비는 보험급여에 의하여 충당하도록 하고 있다. 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙과 보건복지부장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 의한다. 다만, 근로자 보호를 위하여 적당하지 아니하거나, 보험재정에 상당한 부담을 초래하여 보험재정의 건전성을 해할 우려가 있다고 인정되는 경우에는 노동부장관이 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 고시한 산업재해보상보험 요양비산정기준을 별도로 정할 수 있다.

요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 그 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 때에는 요양급여를 지급하지 아니한다.

5. 자동차보험수가(自動車保險酬價)

자동차보험수가란 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보험사업자 등과 진료기관과의 교통사고환자의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 정하여진 수가기준이다.
자동차사고로 부상한 환자의 의료수가의 경우 1983년 이전까지는 의료기관과 한국자동차보험간에 계약수가를 정하여 운용되어 오다, 1983년 자동차보험이 다원화되면서 계약수가마저도 사실상 폐지되어 의료기관 임의대로 의료비를 징수하거나, 사안별 또는 보험회사별로 할인해 주는 등 분쟁을 겪어오다, 1995년 6월 12일 건설교통부장관의 고시에 의하여 교통사고 피해자가 의료기관에서 진료를 받을 경우에 적용하는 의료보수기준을 정하게 되었다. 1999년 2월 5일에 자배법의 개정으로 자동차보험진료수가의 인정범위, 청구절차 및 지급절차 등을 구체화하고, 진료수가분쟁심의회의 설립을 규정하여 의료기관과 보험사업자간에 분쟁을 억제할 수 있게 되었다. 자동차보험수가기준은 건설교통부장관의 고시로 정하여지며 "보건복지부장관이 일반환자의 진료에 관하여 의학적으로 보편, 타당한 방법, 범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준 및 국민건강보험법의 규정과, 보건복지부장관이 고시한 건강보험요양급여 행위 및 그 상태 가치 점수에 의하여 정하여지게 된다." 다만, 자동차보험진료수가는 요양기관별로 가산율을 적용하여 진료료를 산정하게 된다.
또한, 보험사업자와 의료기관간에 진료수가기준의 적용에 관한 분쟁의 심사, 조정을 위하여 자동차보험진료수가 분쟁심의회를 구성하도록 하고 있으며, 자동차보험진료수가기준을 변경할 때에는 자동차보험진료수가 분쟁심의회의 의견을 들어 건설교통부장관이 정하게 된다.

댓글[0]

열기 닫기